IGeL anstelle der GKV-Leistung – geht das?

Kassenabrechnung , Abrechnung und ärztliche Vergütung Autor: RAin Henriette Marcus

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Dürfen Vertragsärzte einem sozialversicherten Patienten medizinische Leistungen in Rechnung stellen, für die die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten übernehmen würden? Die Fachanwältin für Medizinrecht Henriette Marcus erklärt die Rechtslage an einem Beispiel.

 

Der Fall: Eine Kassenpatientin mit stabiler Angina pectoris, also kein Notfall, möchte zum Kardiologen. Sie bekommt in sechs Wochen einen Untersuchungstermin genannt. Der Kardiologe bietet ihr jedoch bereits in sechs Tagen einen Termin an, wenn sie als Selbstzahlerin erscheint. Die Patientin berichtet im Nachgang darüber ihrem Hausarzt und legt ihm die Original-Rechnung über die GOÄ-Leistungen vor.

"Jeder Vertragsarzt verpflichtet sich, nach den Regeln des 
GKV-Systems zu handeln"

Frage: Darf ein Vertragsarzt bei einem Kassenpatienten eine medizinisch notwendige Behandlung anstelle von EBM-Leistungen als IGeL erbringen und abrechnen?
Antwort: Es kommt darauf an! Grundsätzlich gilt § 128 Abs. 5a SGB V: "Vertragsärzte, die (…) Versicherte zur Inanspruchnahme einer privatärztlichen Versorgung anstelle der ihnen zustehenden Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung beeinflussen, verstoßen gegen ihre vertragsärztlichen Pflichten."

Jeder zugelassene Vertragsarzt, ebenso jeder mit Genehmigung des Zulassungsausschusses angestellte Arzt, verpflichtet sich, die Leistungen nach den Regeln des GKV-Systems zu erbringen. Das sog. Sachleis­tungsprinzip ist dabei grundlegend. Werden vom Arzt Zahlungen oder Zuzahlungen für medizinisch notwendige Behandlungen verlangt, die dem Versicherten als Kassenleistung eigentlich kostenfrei zustehen würden, stellt dies einen eindeutigen Verstoß gegen den Pflichtenkatalog des SGB V dar.

In diesen Fällen ist jedes Anbieten, Aufdrängen, Empfehlen oder Anraten des Vertragsarztes oder seiner Mitarbeiter als "Beeinflussen" im Sinne des § 128 Abs. 5a SGB V zu bewerten.

Wünscht hingegen der Versicherte von sich aus – ohne jede Beeinflussung durch den Arzt und ohne jeden Irrtum über den Umfang seiner als Kassenleistung möglichen medizinisch notwendigen Behandlung sowie trotz nachweislicher Aufklärung des Arztes – die Sachleistung als Selbstzahlerleistung gegen Entgelt zu beziehen, und ist dies schriftlich dokumentiert, so fällt das nicht unter das Verbot des § 128 Abs. 5a SGB V.

Frage: Dann ist also die Konstellation in dem geschilderten Fall, dass von der Praxis ein früherer Behandlungstermin angeboten wird unter der Prämisse, dass die Kassenpatientin bereit wäre, die medizinisch notwendige EBM-Leistung als Selbstzahlerleistung auf eigene Rechnung zu beziehen, unzulässig?
Antwort: Ja, dies ist eindeutig unzulässig.

"Wird doppelt abgerechnet, erfüllt dies strafrechtlich den Tatbestand des Betrugs"

Frage: Und was wäre die mögliche Rechtsfolge bei einem solchen Verstoß?
Antwort:
Jeder Verstoß gegen vertragsärztliche Pflichten unterliegt der Disziplinargewalt der Kassenärzt­lichen Vereinigung. Erlangt die KV von dem Verstoß Kenntnis, löst das ein Disziplinarverfahren gegen den zugelassenen oder angestellt tätigen Arzt aus. Nach Maßgabe der KV-Satzung und in Abhängigkeit von Schuld und Schwere des Verstoßes kann eine Verwarnung, ein Verweis, eine Geldbuße oder die Androhung des Ruhens der Zulassung ausgesprochen werden.

Wenn der Vertragsarzt die gegenüber einem Kassenpatienten als IGeL privat liquidierte, identische Leistung zusätzlich noch über seine Quartalsabrechnung abrechnet, er also doppelt abrechnet, erfüllt dies strafrechtlich den Betrugstatbestand.

Stets ist zu beachten: Nach § 3 Abs. 1 Satz 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte ist mit Kassenpatienten über individuelle Gesundheitsleistungen vor Beginn der Behandlung ein schriftlicher Vertrag abzuschließen. Und: Seit der bundesweiten Einführung der telefonischen Terminservicestellen bei den KVen Anfang des Jahres haben gesetzlich Versicherte mit Überweisung eine neue Möglichkeit, einen Facharzttermin binnen vier Wochen vermittelt zu bekommen.


Quelle: Medical-Tribune-Bericht