Heilmittel-Richtlinie: Ab 2020 komplexe Änderungen

Verordnungen Autor: Dr. Gerd W. Zimmermann

Im Bereich der Physiotherapie sollen von 22 Diagnosegruppen nur noch 13 übrig bleiben. © iStock/PeopleImages

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die überarbeitete Heilmittel-Richtlinie beschlossen. Die Änderungen treten zwar erst Oktober 2020 in Kraft, sind aber so komplex, dass sich bereits jetzt ein Blick darauf lohnt. Eine große Frage ist zum Beispiel: Reduziert sich die Regressgefahr?

Die grundlegendste Neuerung der Heilmittel-Richtlinie hört sich gut an: Es wird nicht mehr zwischen Erst- und Folgeverordnung sowie Verordnung außerhalb des Regelfalls unterschieden. Damit entfällt sowohl das Anrechnen von Vorverordnungen als auch die Begründungspflicht bei Verschreibungen über die Gesamtverordnungsmenge hinaus.

Doch der Teufel steckt im Detail: Denn der Wegfall des Genehmigungsverfahrens für Verordnungen außerhalb des Regelfalls wird die Regressgefahr erhöhen, da der Arzt keine Begründungen für den höheren Heilmittelbedarf mehr auf der Verordnung angeben kann, sondern diese in der Patientenakte dokumentiert.

Mengenvorgaben sind weiterhin zu beachten

Und weil es künftig einen Verordnungsfall und daran geknüpft eine „orientierende Behandlungsmenge“ gibt, hat man bei einem Prüfantrag des Prüfgremiums – auch wenn der jetzt nur noch zwei Jahre rückwirkend möglich ist – noch weniger Chancen, ungeschoren davonzukommen. Denn dann muss für eine Mengenüberschreitung die Begründung nachgeschoben werden.

Der Arzt muss sich weiterhin bei der Heilmittelverordnung an Mengenvorgaben orientieren, und nur, wenn er glaubt, einen medizinischen Bedarf des Patienten zu sehen, kann er abweichen. Ob das allerdings hinterher anerkannt wird, bleibt der mitunter willkürlichen Betrachtung der Prüfärzte vorbehalten.

Da hilft es wenig, wenn die Komplexität des Heilmittelkatalogs deutlich reduziert wird und z.B. im Bereich der Physiotherapie von ursprünglich 22 Diagnosegruppen nur noch 13 übrig bleiben. Auch dass nicht mehr zwischen kurz-, mittel- und längerfristigem Behandlungsbedarf unterschieden wird, steigert eher die Regressgefahr, denn bisher wurde der längerfristige Behandlungsbedarf als Praxisbesonderheit anerkannt. Allenfalls etwas weniger Bürokratie verspricht, dass bereits verordnete Behandlungsmengen nicht mehr aufgerechnet werden müssen und der Wechsel der Diagnosegruppen entfällt.

Fast schon wie eine Veräppelung klingt, dass nur noch zwischen „vorrangigen“ und „ergänzenden“ Heilmitteln unterschieden wird, da die optionalen in die vorrangigen Heilmittel integriert werden.

Auch die neue Definition des „behandlungsfreien Intervalls“ von bisher zwölf Wochen ist nicht unbedingt als Verbesserung anzusehen. Künftig soll das Datum der letzten Heilmittelverordnung maßgeblich sein. Wenn das noch keine sechs Monate zurückliegt, wird der bisherige Verordnungsfall fortgeführt. Da die „orientierende Behandlungsmenge“ ebenfalls weiter gilt, hilft diese angebliche Vereinfachung eher den Prüfärzten, die damit einen Regress besser sozial­gerichtsfest machen können.

Das letzte gespeicherte Verordnungsdatum angucken

Praxen werden deshalb konsequent die Möglichkeit nutzen müssen, dass das letzte Verschreibungsdatum in der Verordnungssoftware gespeichert wird und somit klar ist, wann die sechs Monate vorbei sind und ein neuer Verordnungsfall ausgelöst wird. Dem Patienten diese Fallbeilmethode zu erklären, dürfte eher bürokratieverstärkend wirken.

Dass der Gemeinsame Bundesausschuss sich damit rühmt, in der Richtlinie klargestellt zu haben, dass sich ein Verordnungsfall auf den verordnenden Arzt bezieht, klingt nach Schilda. Insbesondere wenn nun festgestellt wird, dass es bislang unterschiedliche Auslegungen gab, ob die Verordnungsmengen desselben Regelfalls auch von anderen Ärzten berücksichtigt werden müssen. Offenbar ist es momentan möglich, dass Heilmittelverordnungen des Orthopäden mit denen des Hausarztes zusammengeführt werden und umgekehrt – das darf doch wohl nicht wahr sein!

Wer korrigiert fehlerhafte Angaben auf dem Rezept?

Als Erfolg wertet der Bundesausschuss, dass Ärzte künftig mehrere unterschiedliche Leitsymptomatiken auf einer Verordnung angeben oder alternativ eine patientenindividuelle Leitsymptomatik formulieren können. Dabei folgt die Einschränkung auf dem Fuß: Solche individuellen Angaben müssen nämlich die Leitsymptomatik des Heilmittelkatalogs widerspiegeln. Und worin der Vorteil liegt, bis zu drei vorrangige Heilmittel gleichzeitig verordnen zu können, leuchtet bei einer Mengenbremsung durch die Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht unbedingt ein.

Künftig wird die Richtlinie auch eine Übersicht enthalten, für welche unvollständigen oder fehlerhaften Angaben auf der Verordnung eine Änderung durch den Arzt notwendig wird oder ob diese durch den Heilmittelerbringer erfolgen kann. Dadurch sollen Rücksprachen und nachträgliche Änderungswünsche in Arztpraxen vermieden werden.

Ein Formular für alle Heilmittelverordnungen

Diese Übersicht soll auch für mehr Transparenz sorgen. Denn bisher haben die Krankenkassenverbände mit den Verbänden der Heilmittel­erbringer dazu Unterschiedliches vereinbart. Geplant – aber laut KBV noch nicht beschlossen – ist ferner, dass künftig nur noch ein Verordnungsformular für alle Heilmittel zu verwenden ist. Das alles wird in die Verordnungssoftware, die von der KBV zertifiziert wird, integriert. Bleibt noch zu hoffen, dass dies bis zum 1. Oktober 2020 klappt und die Software-Anbieter deshalb nicht ihre Preise erhöhen.

Medical-Tribune-Bericht