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Nephrolithiasis

Definition

Als Nierensteine (Nephrolithen) bezeichnet man kristalline Ablagerungen in den Nierengängen, im Nierenbecken oder in den ableitenden Harnwegen. Sie entstehen aus Bestandteilen des Urins, wenn die Konzentration der normalerweise löslichen Stoffe zu hoch ist.

Im Bereich der Niere unterscheidet man Nierenbecken-, Nierenkelch- und Nierenausgusssteine. Nach Schätzungen leiden in Deutschland etwa 5 % der Erwachsenen unter Nierensteinen, wobei Männer etwa doppelt so häufig betroffen sind wie Frauen. Der Altersgipfel liegt zwischen 30 und 60 Jahren. In vielen Ländern steigen Inzidenz und Prävalenz der Nephrolithiasis an.

Je nach chemischer Zusammensetzung werden verschiedene Arten von Nierensteinen unterschieden:

Calciumoxalatsteine

  • 70–80 % der Nierensteine
  • Ätiologie: Hyperkalzämie, Hyperoxalurie, oxalatreiche Ernährung (Kaffee, Kakao, Nüsse, Rhabarber, rote Bete, Spinat), Erkrankungen mit Gallsäureverlust (z.B. M. Crohn, Kurzdarmsyndrom)

Struvitsteine (Magnesiumammoniumphosphat/Tripelphosphatsteine)

  • ca. 10 % aller Steine
  • Ätiologie: Harnwegsinfekte (bevorzugt durch Urease-bildende Keime wie Proteus, selten Klebsiella, Pseudomonas und Staphylokokken)
  • Keime führen zur Alkalisierung des Harns und Erhöhung der Ammoniumkonzentration im Harn → bei Überschreitung des Löslichkeitsprodukts der drei steinbildenden Ionen (Mg2+, NH4+, PO43−) → Bildung von Struvitsteinen

Harnsäuresteine

  • ca. 5–10 % aller Steine
  • Ätiologie: Hyperurikämie

Calciumphosphatsteine

  • selten
  • Ätiologie: Hyperparathyreoidismus, distale renal-tubuläre Azidose

Zystinsteine

  • Ätiologie: Zystinurie bei autosomal-rezessiv vererbter Rückresorptionsstörung von Aminosäuren (u.a. Zystin)
  • rezidivierende Nierensteine schon im Kindesalter

Xanthinsteine

  • Ätiologie: genetischer Defekt der Xanthinoxidase oder iatrogen (z.B. durch Allopurinol)

Medikamentös induzierte Steine

  • Steinbildung durch Kristallisation des Wirkstoffs im Harn (z.B. Aciclovir, Indinavir, Sulfonamide, Allopurinol, Aminopenicilline, Ceftriaxon, Fluorchinolone)
  • Steinbildung durch Beeinflussung der Urinzusammensetzung (z.B. Acetazolamid, Ascorbinsäure, Furosemid, Topiramat, Vitamin-D-Präparate, Calcium-, Magnesium und Aluminiumsalze)
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Symptomatik

Solange die Nierensteine kleiner als zwei Millimeter sind, treten in der Regel keine Beschwerden auf. Sie werden dann meist unbemerkt oder lediglich mit einem kleinen stechenden Schmerz beim Wasserlassen mit dem Urin ausgeschieden.

Sind die Nierensteine größer als zwei Millimeter und gelangen sie in den Harnleiter, können sie bei akutem Abgang eine Nierenkolik verursachen:

  • krampfartige Schmerzen im Rücken und/oder im seitlichen Unterbauch, die bis in die Leisten und den Genitalbereich ausstrahlen können
  • Übelkeit und Erbrechen
  • paralytischer Subileus möglich

Weitere Symptome:

  • Makrohämaturie
  • vermehrter Harndrang
  • Beschwerden beim Wasserlassen

Mögliche Komplikationen:

  • Harnwegsinfektion mit Fieber und Gefahr der Pyelonephritis und Urosepsis
  • Harnstauung mit Gefahr der Infektion (Harnstauungsniere) bei eingeklemmtem Stein
  • Nierenversagen
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Untersuchung

Bei der körperlichen Untersuchung kann ein klopfschmerzhaftes Nierenlager auffallen.

Labor

Bei Verdacht auf Nephrolithiasis muss immer eine bildgebende Diagnostik erfolgen. Außerdem sollte nach Möglichkeit eine Harnsteinanalyse erfolgen.

Sonographie

Nach Anamnese und körperlicher Untersuchung sowie Abnahme einer Urin- und Blutprobe sollte bei akuter Kolik eine Sonographie als erstes orientierendes bildgebendes Verfahren durchgeführt werden. Ziel ist die Darstellung von Konkrementen und sekundärer Stauung sowie der Ausschluss von Differenzialdiagnosen.

Insbesondere die Dilatation des Hohlraumsystems, aber auch die Lokalisation von Steinen in Nierenkelchen, in Nierenbecken, im Bereich des Ureterabgangs und im proximalen und (bei gefüllter Blase) prävesikalen/intramuralen Ureter können sonographisch gut beurteilt werden.

CT ohne Kontrastmittel

  • Standardmethode der weiterführenden Diagnostik bei Verdacht auf Harnleitersteine
  • erlaubt Einschätzung der Steindichte und anderer Eigenschaften der Steine
  • auch als Primärdiagnostik bei Verdacht auf Urosepsis, sowie bei Fieber und Einzelniere

CT mit Kontrastmittel

  • gibt Hinweise auf die Anatomie und Funktion des Harntraktes
  • insbesondere bei geplanten Interventionen

Intravenöse-Urographie/Ausscheidungsurographie

  • Bedeutung des Verfahrens rückläufig
  • bei akuten Koliken kontraindiziert

Konventionelles Röntgen

  • Röntgenaufnahme von Niere, Harnleiter, Blase und Prostata (Harntraktleeraufnahme, Abdomen-Übersichtsaufnahme) ohne Kontrastmittel zur Steindiagnostik, zur Feststellung der Röntgendichte und zur Nachkontrolle bei röntgendichten Konkrementen
  • auch zur Primärdiagnostik, wenn kein CT zur Verfügung steht

Retrograde Ureteropyelographie

  • Einbringen von Röntgenkontrastmittel in den Ureter nach Zystoskopie
  • sollte erfolgen, wenn die Indikation zur Harnableitung gestellt wurde
  • nicht bei Infektnachweis

Labordiagnostik:

Urindiagnostik:

  • Nachweis einer Mikrohämaturie
  • Ausschluss von Harnwegsinfekten (Leukozyturie, Nitrat)
  • bei unbekannter Steinart evtl. Urin-pH-Tagesprofil

Blutuntersuchungen:

  • Elektrolytstatus (Natrium, Kalium, Calcium, Phosphat, Magnesium, Chlorid, Albumin)
  • Harnsäure im Serum
  • Nierenfunktionswerte (Kreatinin, Harnstoff)
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Differenzialdiagnostik

Wichtige Differenzialdiagnose sind:

  • Darmerkrankungen (Divertikulitis, Appendizitis etc.)
  • gynäkologische Erkrankungen (z.B. Eileiterschwangerschaft, Adnexitis)
  • urologische Erkrankungen (z.B. Hodentorsion)
  • alle Formen eines „akuten Abdomens“
Pharmakotherapie und nichtinvasive Therapie

Behandlung von akuten Nierenkoliken

Bei akuten Nierenkoliken ist eine sofortige suffiziente Schmerztherapie erforderlich. Mittel der ersten Wahl sind Metamizol (bei starken Schmerzen i.v.) oder NSAR (Diclofenac, Ibuprofen). Opioide oder Paracetamol sind weniger wirksam, stellen aber eine Alternative in der Schwangerschaft dar.

Bei medikamentös nicht beherrschbaren Koliken, hochgradiger Obstruktion mit (infizierter) Harnstauungsniere und/oder steigenden Retentionswerten (postrenales Nierenversagen) besteht die Indikation zur Harnableitung. Relative Indikation sind die geringe Wahrscheinlichkeit eines Spontanabgangs und der Patientenwunsch. Dazu stehen zwei Methoden zur Verfügung:

  • perkutane Nephrostomie
  • transurethrale (retrograde) Harnleiterschienung

Weitere konservative Therapie

Bei Patienten mit neu diagnostiziertem Harnleiterstein bis 7 mm kann in der Regel der Spontanabgang unter regelmäßiger Kontrolle abgewartet werden. Dabei sollten regelmäßig  Verlaufskontrollen (Schmerzmittelbedarf, Infektzeichen, Harntransportstörung) durchgeführt werden.

Eine medikamentöse expulsive Therapie (MET) mit Alphablockern (u.a. Tamsulosin, Silodosin, Doxazosin, Terazosin, Alfuzosin) kann die Steinausscheidungsrate unter Umständen erhöhen und die Geschwindigkeit des Spontanabgangs beschleunigen (insbesondere bei Steinen > 5 mm). Es handelt sich aber um einen Off-label-use mit entsprechender Aufklärungspflicht. Alphablocker können auch die Beschwerden nach Harnleiterschienung reduzieren und den Abgang der Fragmente nach Steinzertrümmerung erleichtern.

Bei Harnsäuresteinen kann eine orale Chemolitholyse-Therapie (Einstellung des Urin-pHs auf 7,0–7,2) durchgeführt werden.

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Invasive und Interventionelle Therapie

Die Indikation zur aktiven, interventionellen Therapie ist abhängig von den verursachten Symptomen, der Steingröße und Steinlokalisation, dem Obstruktionsgrad und der Steinzusammensetzung (falls bekannt).

Indikationen sind:

  • gestautes Harntransportsystem (Notfallindikation)
  • niedrige Wahrscheinlichkeit der Spontanpassage
  • Nichterreichen einer adäquaten Analgesie
  • persistierende Obstruktion

Eine akute Harnwegsinfektion sollte vor der Steinentfernung antibiotisch behandelt werden. Bei signifikanter Infektion und Obstruktion wird vor der Steintherapie eine mehrtägige Harnableitung (Harnleiterschiene oder Nephrostomie) empfohlen.

Es stehen verschiedene Methoden zur Steinentfernung zur Verfügung:

Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL)

  • bei kleinen proximalen Steinen (≥ 10 mm) der URS leicht überlegen
  • ausreichende Analgesie notwendig
  • Kontraindikationen: Antikoagulation (außer ASS), Schwangerschaft, unkontrollierte Harnwegsinfektionen, schwere Nephrocalcinose, Oxalose, Aneurysma in der Fokuszone, Abflussstörung distal des Steins, nicht eingestellter Hypertonus, Pankreatitis
  • schwierig bei Adpositas
  • bildgebende Kontrolluntersuchung nach Therapie (Sonographie oder Röntgen)

Ureterorenoskopie (URS)

  • bei größeren Konkrementen und bei Konkrementen im distalen und mittleren Harnleiterlokalisationen der ESWL überlegen
  • Kontraindikation: unbehandelter Harnwegsinfekt
  • Antikoagulation möglichst pausieren
  • schwerwiegende Komplikationen mit notwendigen Folgeeingriffen sehr selten

Perkutane antegrade Ureterorenoskopie

  • in Einzelfällen z.B. bei anatomischen Besonderheiten, ESWL-Versagen, großen hohen Uretersteine

Perkutane Nephrolithotomie (PCNL)

  • Verfahren der Wahl bei großen Nierensteinen (> 2 cm)
  • bei Steinen der unteren Kelchgrupp bereits ab 1,5 cm
  • Antibiotikaprophylaxe
  • Kontraindikationen: unbehandelter Harnwegsinfekt, Antikoagulation, Schwangerschaft, atypische Koloninterpostion

Offene und laparoskopische Ureterolithotomie

  • zunehmend verdrängt, evtl. bei sehr großen Harnleitersteinen
  • indiziert bei gleichzeitig erforderlicher Korrektur anatomischer Abflusshindernisse

Nierensteine:

> 20 mm: 1. PCNL, 2. ESWL/URS
10-20 mm: ESWL oder PCNL oder URS
< 10 mm: 1. ESWL/URS, 2. PCNL

Prävention

Rezidivprophylaxe (Metaphylaxe)

Die Patienten sollten auf Grundlage der Harnsteinanalyse und der Basisdiagnostik in eine Nierdrig- und Hochrisikogruppe eingeteilt werden.

Bei niedrigem Risiko ist keine weitere Abklärung erforderlich und es wird eine allgemeine Harnsteinmetaphylaxe empfohlen. Dazu gehören:

Ausreichende Flüssigkeitszufuhr:

  • Steigerung der Trinkmenge auf 2,5–3 L/Tag
  • Harnvolumen 2,0–2,5 L/Tag
  • Trinkmenge über 24 Stunden verteilen
  • Harn‐pH-neutrale Getränke
  • Harndichte <1,010 kg/l

Ernährung

  • ausgewogene Ernährung
  • ballaststoffreich
  • reduzierte Oxalatzufuhr
  • Kalziumzufuhr 1–1,2 g/Tag
  • Kochsalzzufuhr < 6 g/Tag
  • Proteinzufuhr 0,8–1,0 g/kg KG/Tag

Lebensführung

  • körperliche Aktivität
  • Gewichtsnormalisierung
  • Stressbegrenzung

Bei folgenden Faktoren ist von einem hohen Risiko auszugehen:

Allgemeine Faktoren

  • frühes Auftreten von Urolithiasis (insbesondere Kinder und Jugendliche)
  • familiäre Steinformation
  • Brushithaltige Steine (CaHPO4 x 2H2O)
  • erhöhte Harnsäure und harnsäurehaltige Steine
  • Infektsteine
  • Einzelniere

Mit der Steinbildung assoziierte Erkrankungen:

  • Hyperparathyreoidismus
  • Metabolisches Syndrom
  • Nephrokalzinose
  • Polyzystische Nierenerkrankung (PKD)
  • Chronische Magen-Darm-Erkrankungen (z.B. Jejunoileal-Bypass, Darmresektion, Morbus Crohn, malabsorptive Erkrankungen, enterische Hyperoxalurie nach Harnableitung)
  • Sarkoidose
  • Rückenmarksverletzung, neurogene Blase

Genetisch bestimmte Steinbildung

  • Cystinurie (Typ A, B und AB)
  • Primäre Hyperoxalurie (PH)
  • Renale tubuläre Azidose (RTA) Typ I
  • 2,8-Dihydroxyadeninurie
  • Xanthinurie
  • Lesch-Nyhan-Syndrom
  • Mukoviszidose

Arzneimittelinduzierte Steinbildung

Anatomische Anomalien bei der Steinbildung

  • Markschwammniere (tubuläre Ektasie)
  • subpelvine Harnleiterstenose (UPJ)
  • Kelchdivertikel, Kelchzyste
  • Ureterstriktur
  • Vesico-uretero-renaler Reflux
  • Hufeisenniere
  • Ureterozele

Umweltfaktoren

  • chronische Bleibelastung
  • Cadmiumbelastung

Bei Patienten mit hohem Risiko ist eine erweiterte steinartspezifische metabolische Abklärung sinnvoll und je nach Risikoprofil sollte eine gezielte pharmakologische Metaphylaxe erfolgen.

Calciumoxalatsteine

 Bei Hyperkalzurie

  •  >5 mmol/d : Alkalizitrate bzw. Natriumhydrogencarbonat
  •  ≥8 mmol/d : zusätzlich Thiazide

Bei Hypozitraturie: Alkalizitrate

Bei Hyperoxalurie: Diätetische Restriktion von Oxalat, Magnesiumsubstitution, ausreichende Calciumzufuhr

  • 0,5–1,0 mmol/d: Alkalizitrate
  •  >1 mmol/d: Pyridoxin

Bei Hyperurikosurie: Alkalizitrate, zusätzlich Allopurinol

Calciumphosphatsteine

Brushitsteine: HCT wenn Hyperkalzurie >8 mmol/d

Karbonatapatitsteine :

Bei Hyperkalzurie

  •  >5 mmol/d : Alkalizitrate bzw. Natriumhydrogencarbonat 
  • ≥8 mmol/d : Alkalizitrate bzw. Natriumhydrogencarbonat und HCT

Bei pH kontinuierlich >5,8:

  • Diagnostik bez. Harnwegsinfektion und renal-tubulärer Azidose
  • L-Methionin mit pH-Ziel 5,8–6,2

Harnsäuresteine

Bei pH anhaltend <5,8:  Alkalizitrate bzw. Natriumhydrogencarbonat oder Natriumbicarbonat, Therapiesteuerung nach Urin-pH:

  • zur Metaphylaxe: Ziel-pH 6,5–6,8
  • zur Chemolitholyse: Ziel-pH 7,0–7,2

Bei Hyperurikosurie >4 mmol/d: Allopurinol (Dosierung abhängig vom Vorliegen einer Hyperurikämie)

Ammoniumuratsteine

  • bei pH >6,5 o Ausschluss Harnwegsinfekt (ggf. antibiotische Therapie)
  • bei fehlendem Infekt: L-Methionin mit Ziel-pH 5,8–6,2
  • bei Hyperurikosurie: Allopurinol

Struvitsteine

  • Infektsanierung vorrangig (ggf. auch Durchführung einer antibiotischen Prophylaxe)
  • Bei Rezidiven trotz Infektfreiheit: L-Methionin mit Ziel pH 5,8–6,2

Zystinsteine

  • hohe Trinkmenge: Eine Urinproduktion von 3,5 L täglich sollte sichergestellt sein (bei Kindern etwa 1,5 L/m2 KOF)
  • Alkalisierung des Urins: Alkalizitrat oder Natriumbicarbonat mit Ziel-pH >7,5
  • Tioproningabe nach Zystinausscheidung : <3 mmol/d nur bei Rezidiven unter den oben genannten Maßnahmen, >3 mmol/d Tiopronin (Alternative bei Tiopronin-Unverträglichkeit: Captopril)
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Leitlinien

DGU-Leitlinie: S2k-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe der Urolithiasis (AWMF Registernummer 043 -025); Aktualisierung 2018

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