MDK-Reformgesetz macht Klinikern Sorgen

Gesundheitspolitik Autor: Cornelia Kolbeck

Das neue Gesetz soll helfen, Abrechnungsdifferenzen zu vermeiden. Doch die Details machen Klinikern Sorge. © nickoug – stock.adobe.com

Anfang November wurde trotz heftiger Kritik seitens der Krankenkassen und der Krankenhäuser das „Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen – MDK-Reformgesetz“ beschlossen. Dieses beinhaltet u.a. neue Regelungen zur Prüfung von Krankenhausabrechnungen.

„Gerade für die Diabetologie besteht die Sorge, dass die Folgen in vielen Bereichen negativ sein und mit zusätzlichen Belastungen für Krankenhäuser mit diabetologischem Schwerpunkt einhergehen werden“, erklärt Dipl.-Psych. ­Wolfgang Trosbach, Medizincontrolling, Diabetes-Klinik Bad Mergentheim. Besonders bedenklich sind aus seiner Sicht die Aufschläge von mindestens 300 Euro, auf die eine Krankenkasse nach jeder Rechnungsminderung aufgrund einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst (künftig: MD) Anspruch hat.

Trosbach befürchtet, dass selbst Krankenkassen mit bisher niedrigen Prüfquoten die Prüffälle ab 2020 auf die erlaubte Obergrenze hochfahren werden, um ggf. Aufschlagszahlungen zu generieren. Wie er berichtet, hatte die Diabetes-Klinik Bad Mergentheim 2018 eine durchschnittliche Prüfquote von 16,4 %. Die Begrenzung laut MDK-Gesetz auf 12,5 % im Jahr 2020 erscheine somit günstig, so Trosbach.

Sollen Kliniken in eine ungesicherte Pflege entlassen?

Jedoch prüften manche Krankenkassen mit vielen Mitgliedern bisher nur ca. 6 % der Fälle und fast immer im Falldialog, also ohne MD-Prüfung. Angesichts der möglichen Strafzahlungen sei zu befürchten, dass bisherige „Wenigprüfer“ künftig die 12,5 % voll ausschöpfen werden.

„Strafzahlungen“ entziehen wichtige Gelder

Georg Baum, Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft, kritisiert die „Strafzahlungen“ an Kassen bei Rechnungsanpassung. Derzeit führten circa 50 % der geprüften Rechnungen zu Anpassungen. Bei einer Prüfquote von 12,5 % rechnet Baum mit bundesweit etwa 1,25 Mio. Fällen, bei denen 2020 mindestens 380 Mio. Euro zu zahlen sind. Die Politik entziehe damit den Kliniken Gelder, die diese dringend benötigten, auch um Personal zu bezahlen.

In der Diabetologie führen, wie der Controller bemerkt, die Kodierrichtlinien DKR 0401h und eine Reihe zentraler Kodierfragen häufig zum Dissens mit dem Medizinischen Dienst. Das betrifft u.a. Fragen der Kodierung von Hypoglykämien.

Auch Fehlbelegungen werden Kliniken oft unterstellt. Wie Trosbach am Beispiel der Patienten mit diabetischem Fußsyndrom erläutert, sind Kliniken allerdings manchmal auch in einer Zwickmühle. Patienten könnten z.B. oft nicht in eine Kurzzeitpflege übermittelt werden, weil Kurzzeitplätze oder qualifizierte Pflegekräfte fehlten und die optimale Anschlussversorgung zur Druckentlastung und Wundheilung somit nicht gewährleistet werden könne.

Verantwortungsvolle Kliniken würden Patienten nicht in eine derartige Anschlussversorgung entlassen. Im Gegenzug würde ihnen sekundäre Fehlbelegung unterstellt. Fälle dieser Art müssten dann in mühsamen Rechtsstreitigkeiten, ggf. Jahre später, auf dem Klageweg geklärt werden. „Erschwerend kommt hinzu, dass als Sozialgerichts-Prozessvo­raussetzung eine einzelfallbezogene Erörterung zwischen Krankenhaus und Krankenkasse erfolgen muss, in der wieder alle Einwendungen und Tatsachen gegen die Rechnungskürzung vorgetragen werden müssen.“

Ob neue Regelungen zu weniger Prüfungen führen, ist fraglich

Die Diabetologie sei auch bei der Prüfung der Strukturmerkmale der „Multimodalen Komplexbehandlung Diabetes mellitus“ besonders betroffen, so Trosbach. Krankenhäuser müssten bis zum 31.12.2020 eine Bestätigung des Erfüllens von Strukturmerkmalen beim MD hinterlegen. „Ob dieses Prozedere tatsächlich zu einer Minderung der Prüfung der erfüllten Strukturmerkmale bei Komplexbehandlungen führen wird, muss sich erst noch erweisen“, betont der Controller.

Bisher sei die Erfüllung von den Prüfern systematisch ignoriert worden. Oder das Augenmerk der Prüfung sei auf die Dokumentation von Therapie-Ziel-Bestimmung und -Erreichung des interdisziplinären Behandlungsteams bzw. den zu dokumentierenden Behandlungsstundenumfang verlegt worden, um unabhängig von den Strukturmerkmalen prüfen zu können.