„Sind wir auf dem Weg von der korporatistischen Selbstverwaltung zur Staatsmedizin?“ Mit dieser Provokation eröffnete KBV-Chef Köhler im Sommer 2009 eine Podiumsdiskussion. Das Problem ist heute aktueller denn je angesichts der Tatsache, dass Körperschaften fortschreitend als mittelbare Staatsverwaltung Aufgaben übernehmen. Die Frage nach der demokratischen Legitimation von Institutionen als Ersatzgesetzgeber stellt sich immer drängender wie z. B. beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA).

„Wettbewerb und korporatistisches System im Gesundheitswesen“ lautet die Überschrift eines wissenschaftlichen Symposions zu Beginn des Jahres. Fazit der Veranstaltung: Der Korporatismus wird durch den Ausbau der G-BA-Kompetenzen einerseits gestärkt. Andererseits gerät er nicht nur wegen der Häufung staatlicher Eingriffe, sondern auch wegen der Zunahme des Wettbewerbs stärker unter Druck. Wohin der Weg führt, weiß derzeit niemand. Am wenigsten wohl die Politik.

Wer stellt die Versorgung sicher?

In den letzten Jahren hat die Politik alle Steuerungsebenen gleichzeitig gestärkt. Für den Wettbewerb stehen der Kassenwettbewerb und Selektivverträge. Das Mehr an staatlicher Steuerung manifestiert sich im Gesundheitsfonds. „Der Ausbau der G-BA-Kompetenzen indiziert die wachsende Bedeutung des Korporatismus“, so umreißt Prof. Dr. Stefan Huster, Ruhr-Universität Bochum, das Problem. Der Schwachpunkt dabei: Korporatistische Strukturen haben keinen Bestandsschutz. In einem Wettbewerbssystem stellt sich gleichzeitig die Frage, wer den Auftrag zu erfüllen hat, die Versorgung sicherzustellen. Hier besteht erkennbar eine Regelungslücke. Das Grundrecht der ärztlichen Berufsfreiheit steht systemimmanent im Widerspruch zu zentralen Qualitätssicherungs-

aspekten (Mindestmengen, Transparenz der Qualitätsergebnisse). Der Trend zur „Vermarktlichung“ höhle die Legitimationen der KV aus. Der Druck zur Verstaatlichung unterminiere die gemeinsame Selbstverwaltung, und der Drang zur Stärkung des G-BA deckt dessen schwache demokratische Legitimation auf.

Erkennbar auf dünnes Eis begibt sich die Diskussion dazu mit dem ehemaligen Vorsitzenden des G-BA, Dr. Rainer Hess, und dem Patientenvertreter im G-BA, Wolf-Dieter Trenner, wenn es darum geht, Fragen zur Legitimation und Verantwortung in einem korporatistischen Gesundheitssystem abzuklären. Schwer wiegt der Hinweis des vormaligen G-BA-Chefs, dass ein Stimmrecht im G-BA nur Beteiligten wie der Ärzteschaft und den Krankenkassen zugestanden werden könne, die gleichzeitig auch Budgetverantwortung trügen. Die Pharmaindustrie und Patientenverbände bleiben unter diesen Bedingungen außen vor, bedauert Prof. Dr. Hans Lietzmann, Leiter der Forschungsstelle Bürgerbeteiligung an der Universität Wuppertal. Ex-G-BA-Chef Hess macht bei der Patientenvertretung allerdings zusätzlich die Individualisierung der jeweils Betroffenen als Hindernis aus. So werden Patientenvertreter als Fremdkörper zwischen den etablierten „Bänken“ gesehen. Kosten-Nutzen-Bewertungen, bei denen der G-BA entscheidet, was der Gesellschaft eine bestimmte Behandlung wert ist, stoßen aufgrund ihrer innovations- und wirtschaftspolitischen Tragweite zunehmend an Grenzen, die die Entscheidungskompetenzen der gemeinsamen Selbstverwaltung nach Meinung der Öffentlichkeit überschreiten.

Eine Lösung dieses Problems könnte die schrittweise Verlagerung von Handlungskompetenzen auf die regionale Mikroebene sein, so die Experten. Der Leistungswettbewerb müsste als dominanter Steuerungsmechanismus etabliert werden, denn ohne Leistungswettbewerb sei der Kassenwettbewerb sinnlos. Kollektives Handeln soll künftig nur dort stattfinden, wo es funktional überlegen oder unverzichtbar ist. Versicherungs-, Behandlungs- und Leistungsmarkt sind dabei interdependente Wettbewerbsfelder, wobei Morbi-RSA und Budgetbereinigung den technischen Kern bilden, Selektivverträge aber den ökonomischen Kern. Die Regelversorgung basiert dann auf selektivvertraglich vereinbarten Leistungen mit Mindeststandards. Kassenindividuelle Beitragssätze senden verlässliche Preissignale für Qualität und Effizienz aus.