Neue Leitlinie strukturiert komplexe Therapie der pustulösen Psoriasis

Die generalisierte pustulöse Psoriasis ist gefährlich unterversorgt. Das große Problem: Bei der Therapie müssen häufig Wirkstoffe eingesetzt werden, die aufgrund fehlender Studien zu der Erkrankung keine spezifische Zulassung haben. Eine Leitlinie beschreibt das optimale Vorgehen.

Explizit für die generalisierte pustulöse Psoriasis (GPP) zugelassen sind Glukokortikoide, sie sollten allerdings zurückhaltend eingesetzt werden. Den Patientinnen und Patienten im akuten schweren Schub (GPP) können topische Glukokortikoide der Klasse IV (Clobetasol) oder orale Glukokortikoide beispielsweise dabei helfen, die Zeit bis zum Wirkeintritt einer längerfristigen Systemtherapie zu überbrücken.

Bei leichten Exazerbationen und zur mittel- bis langfristigen Anwendung bei (weniger ausgeprägten Formen) präferieren die Expertinnen und Experten des Leitliniengremiums topische Steroide der Klasse II oder III mit hohem therapeutischem Index – wie Mometasonfuroat und Prednicarbat. Von einer dauerhaften großflächigen Applikation insbesondere im Rahmen einer topischen Monotherapie sollte man ihrer Meinung nach aber auch bei diesen absehen.

Systemische Steroide nur als Add-on einsetzen

Die systemischen Glukokortikoide sollten am besten in Kombination mit anderen systemischen Wirkstoffen oder einer Phototherapie (siehe Kasten) eingesetzt werden. So lässt sich das Risiko für Exazerbationen nach dem Absetzen reduzieren, schreibt die Autorengruppe um die beiden Koordinatorinnen Dr. Cornelia Paul, Universitätsklinikum Bonn, und Prof. Dr. Rotraut Mößner, Universitätsmedizin Göttingen. Von einer Erhaltungstherapie mit systemischen Steroiden rät man in der aktuellen S1-Leitlinie ab.

In Einzelfällen kann topisches Tacrolimus mittel- bis längerfristig angewendet werden, etwa auf sensible Areale wie Gesicht und Genitalien oder bei Steroidphobie. Bei den topischen Vitamin-D3-Analoga hat es nur für ein „Kann erwogen werden“ bei leichten Erkrankungsformen gereicht.

Als langfristige mögliche Systemtherapie besitzt Acitretin als einziges Retinoid eine Zulassung für die GPP. Im akuten Schub ist es nur zweite Wahl, weil es schneller wirkende Pharmaka gibt. Retinoide bedeuten für Patientinnen im gebärfähigen Alter aufgrund der Teratogenität ein gewisses Risiko, warnt die Expertengruppe. Wenn keine anderen Optionen infrage kommen, sei Isotretinoin ein Mittel der dritten Wahl, weil die Teratogenität im Vergleich zu Acitretin nach dem Absetzen nicht so lange anhalte.

Ciclosporin besitzt zwar keine Zulassung explizit für die GPP, aber für die schwere Psoriasis. Es kann als zweite Wahl empfohlen werden – bei der Exazerbation ebenso wie zur (zeitlich begrenzten) Dauerbehandlung. Methotrexat ist zweite Wahl in der Erhaltungstherapie, aber auch im Schub kann der Einsatz erwogen werden. Apremilast und Dapson reihen sich in der dritten Wahl ein, vom Einsatz von MMF wird in der S1-Leitlinie abgeraten.

TNF-Inhibitoren sind hierzulande zwar nicht für die GPP zugelassen, teils aber bei Plaquepsoriasis und PsA. Infliximab ist in Exazerbation und Erhaltung Off-Label-Mittel der Wahl. Aufgrund des schnelleren Ansprechens und der gewichtsadaptierten Dosierung wird in der Akutsituation die i. v. Gabe vorgezogen. Bei anhaltend guter Wirkung ist eine Umstellung auf subkutan möglich.

TNF-Blocker wurde aufgrund der Evidenzlage empfohlen

Für Certolizumab reichte dem Gremium die Evidenz, um eine klare Empfehlung für die Erhaltungstherapie auszusprechen. Erreiche man mit der 200-mg-Dosis nicht die gewünschte Wirkung könne auf 400 mg alle zwei Wochen eskaliert werden. Auch im akuten Schub wirkt der TNF-Blocker, rangiert aber wie auch Adalimumab hinter Infliximab i. v. an zweiter Stelle. Bei unzureichendem Effekt von Adalimumab lässt sich die Dosis auf 80 mg alle zwei Wochen oder 40 mg wöchentlich s. c. steigern. Etanercept reiht sich bei der Dauerbehandlung ebenfalls in der ersten Linie und in der Exazerbationssituation in der zweiten Linie ein.

Auch für Interleukininhibitoren gibt es Evidenz für die Therapie der GPP. Off-label, aber dennoch erste Wahl sind die IL-17-Hemmer (Secukinumab, Ixekizumab, Brodalumab, Bimekizumab) und die IL-23-Hemmer (Risankizumab, Guselkumab, Tildrakizumab).

Nur in der Zweitlinie empfohlen wird der gegen IL-12 und IL-23 gerichtete Antikörper Ustekinumab für Schub und Dauerbehandlung. Die gleichen Indikationen bestehen für die IL-17A-Hemmer Secukinumab und Ixekizumab. IL-1-Inhibitoren werden nur als dritte Wahl gehandelt. Eine spezielle Zulassung für die GPP gibt es bei den Interleukin- und den TNF-Inhibitoren nicht, Zulassungen bestehen allerdings beispielsweise für eine eventuell begleitend vorliegende Plaquepsoriasis.

Explizit zugelassen und für die Behandlung – v. a. im akuten Schub – entwickelt wurde der IL-36-Rezeptorblocker Spesolimab. Das qualifiziert ihn zwar eigentlich als Therapeutikum der Wahl, allerdings hat der Hersteller das Produkt in Deutschland vom Markt genommen. Grund dafür war, dass das IQWiG dem Wirkstoff keinen Zusatznutzen attestiert hat. Spesolimab kann daher nur über die Auslandsapotheke bezogen werden, die Kostenübernahme sollte vorab geregelt sein.

Bei Schüben in der Schwangerschaft bieten sich UV-Therapie oder (off-label) Certolizumab s.c. oder als zweite Wahl Adalimumab oder Ifliximab an, heißt es. Prednisolon kann zur Überbrückung erwogen werden.

Quelle: S1-Leitlinie „Therapie der generalisierten pustulösen Psoriasis“; AWMF-Register-Nr. 013-107; www.awmf.org