Thymome und Thymuskarzinome: Zwei Erkrankungen, eine Therapie?

Auch im Rezidivfall zuerst lokale Optionen prüfen

Grundsätzlich gestalte sich das multimodale Behandlungskonzept im Rezidivfall wie bei der Ersterkrankung, erörterte Prof. Girard. Zunächst werden lokale Optionen geprüft. Er ergänzte: „Erst dann rücken wir zur Zweitlinie auf, die Chemotherapien, zum Beispiel mit Carboplatin/Paclitaxel oder Pemetrexed, umfassen kann.“ Viele Betroffene seien verhältnismäßig jung und fit und durchliefen eventuell mehrere systemische Behandlungslinien mit einem PFS von jeweils 6–7 Monaten. 

Neben zytotoxischen Chemotherapien finden auch hier antiangiogene Substanzen Anwendung, wenn der Tumor naiv gegenüber dem Wirkprinzip ist. Für Thymome bevorzugt der Kollege in der Zweitlinie Sunitinib, für Thymuskarzinome Lenvatinib. MTOR-Inhibitoren wie Everolimus eigneten sich wiederum vor allem für wenig chemosensitive Thymome, z. B. vom Subtyp A. Eine Rebiopsie könne unter Umständen auch eine Treibermutation aufdecken, laut einer Präzisionsmedizinstudie sogar in 20–25 % der Fälle. Beispielsweise findet sich bei etwa 10 % der Karzinome eine Mutation in c-KIT, gegen die wirksame Inhibitoren zur Verfügung stehen. 

Checkpointinhibitoren sieht der Referent in dieser Indikation kritisch: „Sie müssen die Immuntherapie bei Thymomen vergessen, da sie gefährlich ist und die Patient:innen umbringen könnte.“ Sie komme nur für Thymuskarzinome und eventuell ausgewählte B3-Tumoren infrage. Die Ansprechrate auf eine Monotherapie mit Pembrolizumab in späten Linien betrage nur 20-25 %, sie halte aber bei einem kleinen Teil der Behandelten lange an. Man müsse bedenken, dass die Tumormutationslast typischerweise niedrig ausfalle und gesundes Thymusgewebe PD-L1 exprimiere, was die Auswahl geeigneter Kandidat:innen erschwere. Selbst wenn man sorgfältig selektiert, erleide noch bis zu ein Fünftel schwerwiegende Toxizitäten.

Dr. Andreas Rimner, Universitätsklinikum Freiburg, diskutierte wiederum die Rolle einer postoperativen Radiotherapie.² Er mahnte, dass moderne Bestrahlungsverfahren wie IMRT, Protonen- oder Partikeltherapie zum Einsatz kommen sollten, um gesundes Gewebe zu schonen. Einen Stellenwert für die Protonentherapie sieht er besonders für die Gruppe der jungen und fitten Erkrankten sowie bestimmte Lokalisationen des Malignoms: „Bei Tumoren, die sehr inferior liegen, auf dem Level der Koronarien, Herzklappen und des Myokards.“

Radiolog:innen bestrahlen grundsätzlich postoperativ das Tumorbett mit wenigen Millimetern Sicherheitsrand sowie das Areal befallener Lymphknoten. Die übliche Gesamtdosis beträgt 45–60 Gy im adjuvanten Setting und 60–66 Gy im Falle eines verbliebenen Tumorrests. Eine elektive Lymphknotenbestrahlung ist bei Thymusmalignomen nicht etabliert und erhöht laut Dr. Rimner nur die Toxizität. 

Da Daten gemäß der neuen TNM-Klassifikation noch fehlen, sollten Ärzt:innen aus Sicht des Experten zunächst weiter nach dem Masaoka-Koga-Stadium entscheiden. Generell sieht er bei vollständig entfernten Thymomen im MK-Stadium I bisher keinen Stellenwert für eine postoperative RT. Im Stadium II und III belegen retrospektive Analysen hingegen einen eindeutigen Überlebensvorteil für Betroffene nach R0-Resektion. Abschließend wies der Radioonkologe jedoch darauf hin, dass Stadium I der TNM-Klassifikation eine größere Gruppe von Patient:innen umfasst als das entsprechende Stadium der Masaoka-Koga-Klassifikation: „Wenn Sie nun auf dem Pathologiereport TNM Stadium I sehen, bedeutet das nicht automatisch, dass es keinen Bedarf für eine postoperative Radiotherapie gibt.“ Man müsse die Details des Falls betrachten. 

Thymuskarzinome praktisch oft postoperativ bestrahlt

Einen Vorteil bietet die Bestrahlung auch im Falle fortgeschrittener und inkomplett resezierter Thymuskarzinome, der Nutzen nach R0-Resektion und in Frühstadien ist jedoch unklar. In einem Register erhielt allerdings etwa die Hälfte der Erkrankten, unabhängig vom Stadium, eine postoperative Radiotherapie, ohne dass dies immer durch Evidenz gestützt war.

Insgesamt reduziere die postoperative RT die Rezidivrate im Tumorbett nach vollständiger oder unvollständiger Resektion. Für Thymustumoren im Stadium IVA kann die RT auf unterschiedliche Art und Weise erfolgen, beispielsweise als stereotaktische Bestrahlung, als IMRT der partiellen Pleura oder intensitätsmodulierte Radiotherapie einer gesamten Pleurahemisphäre (IMPRINT). 

Quellen:
1. Girard N. European Lung Cancer Congress 2025; Vortrag „Update on systemic therapy in thymic epithelial tumors“
2. Rimner A. European Lung Cancer Congress 2025; Vortrag „Postoperative radiotherapy in thymic tumors: New indications after the TNM stage classification“