Auffällig geworden trotz gleicher Zahl an Arztfällen

Und die nächste Frage: Welche Fälle wurden in der Vergleichsgruppe zugrunde gelegt? Denn die Nr. 01435 ist nur im Arztfall berechnungsfähig. Zieht das Prüfgremium – wie üblich – die Behandlungsfälle der Vergleichsgruppe heran, entsteht eine statistische Schieflage. Ein Beispiel: Eine nicht so große Praxis rechnet die Ziffer 01435 bei einer Gesamtfallzahl von 1000 in 300 Arztfällen ab. Das ergibt einen Umsatz von 2814 Euro. Wird dieser Umsatz von den Prüfgremien in Relation gesetzt zur Gesamtfallzahl, ergibt sich ein Wert von 2,81 Euro/Fall. Eine größere BAG dagegen mit 2000 Gesamtfällen, die ebenfalls in 300 Arztfällen die 01435 abrechnet, kommt zwar auf den gleichen Umsatz – in der Relation aber nur auf einen Wert von 1,40 Euro/Fall. Hätte jetzt die kleinere Praxis das Pech, auf eine Vergleichsgruppe zu stoßen, die – auf die Spitze getrieben – komplett aus Praxen mit der doppelten Zahl an Gesamtfällen besteht, würde die Abweichung im Vergleich satte 100 % betragen. Das führt aber nach den üblichen Grundsätzen der Prüfvereinbarungen in den KVen zu einer Wirtschaftlichkeitsprüfung und eventuell sogar zu einer „saftigen“ Honorarkürzung. Dabei wurde doch in beiden Fällen die exakt gleiche Anzahl an Leistungen erbracht. Das Problem ist also, dass die Prüfgremien sich bei einer Leistung, die nur im Arztfall berechnungsfähig ist, auf eine Durchschnittsberechnung beziehen, die sich auf die Behandlungsfälle stützt.

Der Zuschlag aufs RLV könnte dabei draufgehen – und mehr

Damit aber nicht genug! Neben der Möglichkeit, eine Abrechnung für Leistungen in einer BAG oder einem MVZ wegen der dort erhöhten Bereitschaft zu schaffen, gab es damals im Bewertungsausschuss noch einen weiteren Grund. Fachgleiche Gemeinschaftspraxen erhalten bekanntlich einen Zuschlag von 10 % auf das Regelleistungsvolumen (RLV). Um das ausschöpfen zu können, stehen dort aber die gleichen Pauschalen – im haus­ärztlichen Bereich die EBM-Nrn. 03040, 03000, 03220/03221 und 03230 – zur Verfügung wie in einer Einzelpraxis. Auch deshalb wurde die Nr. 01435 eingeführt, um solchen ärztlichen Ko­operationsformen die Möglichkeit zu eröffnen, das RLV auszuschöpfen. Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung und einem Regress ist es somit sogar möglich, dass das Honorar unter das Niveau des RLV gekürzt wird. Eine solche Vorgehensweise ist im Grunde genommen mit dem § 106 SGB V (Wirtschaftlichkeitsprüfung) nicht vereinbar und führt zur Anfangsfrage zurück: Kann man das Honorar beim Ansatz der Ziffer 01435 überhaupt kürzen?