Regresse wegen Hausbesuchen: „Prüfung nach Durchschnittswerten ist nicht zwingend“

Niederlassung und Kooperation Autor: Dr. Gerd W. Zimmermann

Die Bundesregierung sieht KVen in der Pflicht, Wirtschaftlichkeitsprüfungen angemessen zu gestalten. Die Bundesregierung sieht KVen in der Pflicht, Wirtschaftlichkeitsprüfungen angemessen zu gestalten. © Fotolia/sdecoret
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In einer Kleinen Anfrage forderte die Fraktion Die Linke die Bundesregierung auf, eine Stellungnahme der KBV zu Honorarrückzahlungsforderungen bei Hausbesuchen anzufordern. Die Antwort ist ein Paukenschlag!

Mit ihrer Anfrage wolle sie in Erfahrung bringen, ob die bestehenden Regelungen zur Überprüfung der Anzahl der Hausbesuche die ambulante Versorgung im ländlichen Raum gewährleisten, begründet die Bundestagsfraktion der Linken ihre Kleine Anfrage zu den „Honorarrückzahlungsforderungen gegen Hausärztinnen und -ärzte“. Die Antwort der Bundesregierung, die sich in weiten Teilen auf von der KBV eingeholte Angaben bezieht, lässt aufhorchen.

So haben nach Auffassung von Bundesregierung und KBV die KVen und die Krankenkassen die Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Leistungen zu prüfen, um die ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung im Solidarsystem der gesetzlichen Krankenversicherung zu gewährleisten. Die diesbezügliche Prüfung ärztlicher Leistungen erfolge nach § 106a SGB V zunächst auf der Grundlage von Stichproben, die mindestens 2 % der Ärzte je Quartal umfassen (sog. Zufälligkeitsprüfung).

Darüber hinaus erlaube §106a Absatz 4 Satz 3 SGB V unter anderem aber auch Prüfungen nach Durchschnittswerten. Diese Prüfung sei allerdings nicht zwingend und obliege in ihrer Ausgestaltung der alleinigen Verantwortung der jeweiligen KV und der Krankenkassen. Insbesondere die KVen hätten dabei auf angemessene und sachgerechte Wirtschaftlichkeitsprüfungen zu achten, die einen Ausgleich zwischen Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung und wirtschaftlicher Leis­tungserbringung ermöglichen!

Warum drangsalieren KVen die Ärzte ohne Not?

Das ist ein Paukenschlag. Das Gros der Wirtschaftlichkeitsprüfungen in den einzelnen KVen basiert nämlich auf dem Prinzip der Durchschnittsprüfung. Und genau hier liegen die Ursachen für die gerade bei Haus­ärzten häufigen Honorarregresse.

Das Problem ist bekannt: Durchschnittsprüfungen erfordern eine homogene Prüfgruppe. Die ist aber bei Hausärzten nicht vorhanden. Man muss zwischen Stadt- und Land-Hausärzten unterscheiden, Subspezialitäten wie Akupunktur, Schmerztherapie, Diabetologie, Substitutionsbehandlung , Psychotherapie – um nur einige Beispiele zu nennen – berücksichtigen und vor allem auch die Zahl der Patienten.

Durchschnittswerte sind nämlich relativ und eine Praxis mit einer hohen „Scheinzahl“ kann sich bei einzelnen Leistungen viel mehr „leisten“ als eine durchschnittlich große oder eine unterdurchschnittlich große Praxis. Mit Wirtschaftlichkeit hat das wenig zu tun.

Und trotz des in Kreisen der KVen durchaus bekannten Phänomens des Verdünnungseffekts können selbst große Praxen über die Durchschnittsbetrachtung in die Mühlen der Prüfgremien geraten. Hat eine Praxis zwar viele, aber viele alte Patienten – wie dies in ländlichen Regionen oft der Fall ist – gerät sie schneller in Regressgefahr als eine Praxis mit vielen jungen Patienten, die oft nur sporadisch Leistungen anfordern.

Schließt also eine KV mit den regionalen Kassen eine Prüfvereinbarung ab, die Prüfungen bei prozentualer Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts bei den Gesamtleistungen, einer Leistungsgruppe (wie z.B. den Hausbesuchen) und Einzelleistungen vorsieht, ist die Regressfalle gestellt. Man kann sich als KV auch nicht darauf berufen, dass die Regresse von der unabhängigen Prüfungsstelle festgelegt würden, denn die arbeitet nach der Vorgabe der Prüfvereinbarung.

Regressbegründungen sind lapidar und schematisch

Dabei fallen die Regressbegründungen in der Regel recht lapidar und schematisch aus: Ein offensichtliches Missverhältnis begründe nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts den Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit. Dieser sei durch den Arzt zu entkräften, und zwar durch besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende Umstände, die für die Fachgruppe untypisch sind (Urteil vom 6.9.2000, Az.: B 6 KA 24/99 R).

Mit diesem „Totschlagargument“ werden auch eigentlich typische hausärztliche Leistungen wie Hausbesuche oder die Gesprächsleistungen nach den EBM-Nrn. 03230 und 35100 bzw. 35110 niedergeknüppelt. Hausärzte haben dann nur zwei Möglichkeiten: Sich dauerhaft mit der Prüfungsstelle herumzustreiten oder ihre Leistungen dem sog. Fachgruppenschnitt anzupassen. Die meisten Hausärzte entscheiden sich für Letzteres. Damit schließt sich ein Regelkreis: Der Fachgruppenschnitt der betroffenen Leistungen wird immer niedriger und lässt schlussendlich auch die letzten „Mutigen“ verzagen.

Wer Leistungen fördern will, darf sie nicht begrenzen

In der KV Hessen z.B. wurden im Jahr 2016 bei einem Honorarvolumen von rund 2,3 Mrd. Euro rund 95.000 Euro bei Hausbesuchsleis­tungen gekürzt. Das ist nur schwer verständlich. Die KV hat jetzt signalisiert, dass sie Handlungsbedarf sieht. Dabei würde eine bundeseinheitliche Regelung, wie sie in Hessen und in der Kleinen Anfrage thematisiert wird, das Problem eher noch verschärfen: Es ist kaum denkbar, dass Hausbesuche in Mecklenburg-Vorpommern und in München nach den gleichen Durchschnittswerten geprüft werden sollten. Sinnvoller wäre es sicherlich, bestimmte Leistungen, die als förderungswürdig eingestuft werden, wie Hausbesuche oder zuwendungsintensive Gesprächsleistungen, gänzlich von der Prüfung auszunehmen.

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