Geld weg wegen Dokumentationsmangel? Nicht immer!

Geld und Steuern , Praxismanagement Autor: Rechtsanwalt Rainer Kuhlen

Eine schwache Dokumentation macht die Abrechnung nicht per se fehlerhaft. © iStock/crazydiva

Die KVen fordern nach einer Plausi-Prüfung oder sachlich-rechnerischen Berichtigung zum Teil kräftig Honorar zurück. Mit der Begründung: Die Leistungen seien nicht ordnungsgemäß dokumentiert und damit nicht vollständig erbracht worden. Doch das ist nicht immer rechtens. Es kommt darauf an, wo die Dokumentationspflicht geregelt ist.

Einzelne KVen versuchen in rechtlich unzulässiger Weise eine Dokumentationsverpflichtung selbst bei solchen EBM-Ziffern zu unterstellen, wo diese nach dem Wortlaut der Leistungslegende gar nicht vorgesehen ist. Sie stützen sich dabei häufig auf den Bundesmantelvertrag-Ärzte (BVM-Ä) sowie § 10 der Landesberufsordnung für Ärzte.

Nach § 57 Abs. 1 BMV-Ä hat ein Vertragsarzt die Befunde, die Behandlungsmaßnahmen sowie die veranlassten Leistungen einschließlich des Datums des Behandlungstages „in geeigneter Weise“ zu dokumentieren. Und nach § 10 Abs. 1 Satz 1 Musterberufsordnung (MBO) hat jeder Arzt über seine Feststellungen und getroffenen Maßnahmen „die erforderlichen“ Aufzeichnungen zu machen. Für Psychotherapeuten gilt Vergleichbares in § 9 Abs.1 ihrer Musterberufsordnung.

Entgegen der Ansicht dieser KVen führt eine möglicherweise unzureichende Dokumentation der erbrachten Leistungen jedoch nicht per se dazu, dass die Abrechnungen des Arztes fehlerhaft sind und somit finanziell berichtigt werden können.

Die KVen weisen zwar zutreffend darauf hin, dass sich auch außerhalb des EBM Dokumentationspflichten für den Vertragsarzt ergeben. Hie­raus kann aber nicht geschlossen werden, dass diese auch Voraussetzung für die EBM-Vergütung sind.

Fünf EBM-Nummern zur Psychotherapie unter der Lupe

Das Landessozialgericht NRW weist in einem Beschluss vom 22.5.2019 (Az.: L 11 KA 70/18 B ER) darauf hin, dass eine fehlende oder unzureichende Dokumentation das Streichen einer abgerechneten Leistung wegen nicht vollständiger Erbringung nur dann rechtfertigt, wenn die Dokumentation zum ausdrücklichen Leistungsinhalt der Gebührenordnungsposition gehört.

Die in § 57 Abs. 1 BMV-Ä formulierten Dokumentationspflichten seien dagegen nur allgemeiner Art, sie beträfen jeden Vertragsarzt/-psychotherapeuten. Verstöße hiergegen seien disziplinar- oder zulassungsrechtlich zu verfolgen. Sie seien aber kein obligater Teil der Leistungsbeschreibung der EBM-Nrn. 35200, 35201, 35401, 35402 und 35405, um die es in dem Verfahren ging.

Zur Berufsordnung führt das LSG aus, dass diese festlegt, „was der Arzt im Einzelnen bei der Ausübung seines Berufes zu beachten und unter Vermeidung berufsgerichtlicher Sanktionen zu unterlassen hat“. Und weiter: „Vertragsarztrechtliche Sanktionen lassen sich auf die jeweilige Kammerberufsordnung grundsätzlich nicht stützen. Schon gar nicht befugt ein etwaiger Verstoß gegen die Berufsordnung dazu, die Honorarabrechnung sachlich-rechnerisch zu berichtigen.“ Die Dokumentationspflichten des § 9 Abs.1 Berufsordnung seien nicht in den obligaten Teil der Leistungslegenden der EBM-Nrn. 35200, 35201, 35401, 35402 und 35405 übernommen worden.

EBM-Kompetenz liegt beim Bewertungsausschuss

Das LSG Niedersachsen-Bremen befand bereits am 6.9.2017 (Az.: L 3 KA 108/14), dass die allgemeine vertragsärztliche bzw. berufsrechtliche Pflicht zur Dokumentation nach § 57 Abs. 1 BMV-Ä bzw. § 10 Abs. 1 MBO an den Voraussetzungen für die vertragsärztliche Abrechnung schon deshalb nichts ändert, weil der Gesetzgeber mit § 87 SGB V dem Bewertungsausschuss die abschließende Kompetenz zur Festlegung des Leistungsverzeichnisses zugewiesen hat. Demzufolge seien die Bundesmantelvertrags-Partner nicht befugt, das Leistungsverzeichnis zu verändern oder zusätzliche Abrechnungsvoraussetzungen zu schaffen (siehe auch BSG-Urteil vom 3.8.2016, Az.: B 6 KA 42/15 R). Umso weniger kann einer Ärztekammer auf Landesebene eine derartige Befugnis zustehen.

Weder aus dem Wortlaut des § 57 Abs. 1 BMV-Ä ergäben sich Anhaltspunkte, dass die Partner des Bundesmantelsvertrages damit eine besondere Abrechnungsvoraussetzung hätten schaffen wollen. Noch ist die Regelung im 11. (Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen) oder 12. Abschnitt (Prüfung der Abrechnung und Wirtschaftlichkeit, sonstiger Schaden), sondern im 14. Abschnitt (besondere Rechte und Pflichten des Vertragsarztes, der KVen und der Krankenkassen) normiert worden.

Kürzungsbescheide nicht hinnehmen

Ärzte, die mit (teilweise existenz- bedrohenden) Rückforderungen konfrontiert werden, sollten gegen die Bescheide vorgehen – jedenfalls dann, wenn die KV pauschal unterstellt, dass die obligaten Leistungsinhalte „teilweise“ nicht erfüllt seien, weil der Arzt dafür „keinen Nachweis“ erbracht habe. Gerade wenn die Dokumentationspflicht ins Feld geführt wird, sollte genau geprüft werden, ob diese vergütungsrechtlich überhaupt besteht.

Medical-Tribune-Bericht


Rainer Kuhlen; Fachanwalt für Medizinrecht, Velmar © zVg