Uterusmyom

Definition

Myome sind gutartige, östrogen- und progesteronabhängig wachsende Tumoren des Uterus, die vorwiegend aus glatten Muskelzellen bestehen und daher zu den Leiomyomen gezählt werden.

Man unterscheidet submuköse (unterhalb des Endometriums), intramurale (in der muskulären Uteruswand) und subseröse (direkt unterhalb des den Uterus bedeckenden Peritoneums wachsende) Myome. Ein aufgrund mehrerer Myome vergrößerter Uterus wird Uterus myomatosus genannt. Am häufigsten sind intramurale Myome.

Myome treten selten vor dem 25. Lebensjahr auf, dann nimmt die Häufigkeit bis zum Eintritt der Menopause zu. Bei 20–40 % der Frauen im reproduktionsfähigen Alter sind Myome nachweisbar, im Alter von 50 Jahren ist die Prävalenz noch deutlich höher. Nach Eintritt der Menopause kommt es in der Regel zu einer Rückbildung der Myome.

Die genaue Entstehungsursache ist nicht eindeutig geklärt. Die wesentliche Dysfunktion scheint das veränderte Ansprechen der Myometriumzellen auf die hormonelle Signalübertragung zu sein, was zu einer übermäßigen Zellvermehrung führt.

Risikofaktoren sind:

  • reproduktionsfähiges Alter
  • frühe Menarche und späte Menopause
  • ethnische Zugehörigkeit (häufiger bei afroamerikanischen Frauen)

Schutzfaktoren scheinen Östrogenmangelzustände und mehrere Schwangerschaften zu sein.

Symptomatik

Die Symptome sind abhängig von Lokalisation, Größe und Anzahl der Myome und reichen von völliger Symptomfreiheit bis zu starken Beschwerden.

Häufige Symptome sind:

  • Hypermenorrhoe (Leitsymptom)
  • Dysmenorrhoe
  • Menorrhagien und Metrorrhagien
  • zyklusunabhängige Unterbauchschmerzen
  • Miktions- und Defäkationsprobleme (durch Raumforderung mit Verdrängung)
  • Fremdkörpergefühl im Unterleib

Außerdem können Myome ein Implantationshindernis darstellen und die Schwangerschaft und Geburt beeinträchtigen. Bei gestielten Myomen besteht die Gefahr der Stieldrehung mit Infarzierung und akutem Abdomen.

Untersuchung

Bei der bimanuellen Palpation im Rahmen der gynäkologischen Untersuchung lässt sich ggf. eine deutliche Vergrößerung bzw. eine myombedingte Verlagerung des Uterus erkennen. Kleinere Myome lassen sich damit nicht diagnostizieren.

Die Spekulumeinstellung der Zervix kann ein Myoma in statu nascendi bzw. sehr seltene Zervixmyome erkennen lassen.

Labor

Die Diagnostik besteht in der Regel aus der Anamnese, einer gynäkologischen Untersuchung sowie der intravaginalen Sonographie.

Es sollten regelmäßige klinische Kontrollen (ca. alle 6–12 Monate) erfolgen, um ein rasches Wachstum und das damit verbundene Malignomrisiko frühzeitig zu erkennen.

Bei größeren Myomen kann die Untersuchung ggf. um eine abdominale Sonographie ergänzt werden.

Bei Blutungsstörungen sollten Hb, Hämatokrit und Ferritin bestimmt werden. Bei unklarem Befund können weitere Untersuchungen erforderlich sein. Dazu gehören:

  • Hysteroskopie: Abklärung submuköser Myome
  • MRT: z.B. bei Verdacht auf Adenomyosis oder Leimyosarkom
  • Laparoskopie: vor allem zur Abklärung subseröser Myome
Differenzialdiagnostik

Wichtige Differenzialdiagnosen aufgrund der klinischen Symptomatik oder anderen Raumforderungen mit Bezug zum Uterus sind:

  • Ovarialtumoren
  • Adnexitis
  • Schwangerschaft
  • Uterusfehlbildungen
  • Zyklusstörungen anderer Genese (z.B. Hormonstörungen)
  • Gerinnungsstörungen mit erhöhter Blutungsneigung
  • Leomyosarkom
Pharmakotherapie und nichtinvasive Therapie

Bei beschwerdefreien Patientinnen mit abgeschlossener Familienplanung, bei denen das Myom als Zufallsbefund diagnostiziert wurde, ist in der Regel keine weitere Therapie indiziert und es sollten halbjährliche Kontrollen erfolgen. Entscheidend für die Therapieindikation sind der subjektive Leidensdruck durch die Symptome sowie ein eventueller Kinderwunsch.

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Myomtherapie zielt darauf ab, die Serumspiegel der Sexualhormone (Östrogen und Progesteron) zu senken oder deren Rezeptoren auf den Myomzellen zu beeinflussen und dadurch ein weiteres Myomwachstum zu verhindern.

Selektive Progesteron-Rezeptor-Modulatoren (SPRM):

Ulipristalacetat

  • einziges zugelassenes Medikament für diese Indikation
  • oral wirksamer synthetischer SPRM
  • gewebespezifischer partieller Progesteron-antagonistischer Effekt
  • verringert Myomgröße durch Apotose und Hemmung der Zellproliferation
  • Anwendungsbeschränkung bei Patientinnen mit Leberfunktionsstörungen
  • Anwendung präoperativ zur Myomverkleinerung oder Intervallbehandlung

Weitere hormonelle Therapiemöglichkeiten (alle off-label)

  • Mifepriston (Progesteron-Rezeptor-Antagonist, eigentlich für medikamentösen Schwangerschaftsabbruch)
  • Levonorgestrol-abgebende Intrauterinsysteme (Reduktion von Blutverlusten und Myomgröße)

Nicht-invasive alternative Therapien:

Myomembolisation:

  • kann zur Verkleinerung der Myome, Besserung der Blutungsstörungen und Linderung von Symptomen führen
  • Schädigung des Endometriums und Verminderung der ovariellen Reserve möglich
  • nicht bei Kinderwunsch

MR-gesteuerter fokussierter Ultraschall

  • nicht bei noch bestehendem Kinderwunsch

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Invasive und Interventionelle Therapie

Operative Therapie

Operativ können Myome einzeln (organerhaltend) oder der gesamte Uterus mitsamt der Myome durch eine Hysterektomie entfernt werden. Beides kann prinzipiell per abdominalem oder transvaginalem Zugang erfolgen.

Für die Auswahl des Verfahrens sind Größe und Lage des zu entfernenden Befundes sowie eine noch nicht abgeschlossene Familienplanung entscheidend.

Organerhaltende Eingriffe kommen vor allem bei Beschwerden und noch bestehendem Kinderwunsch (oder bei Infertilität und Kinderwunsch) in Frage. Auch der Wunsch von Patientinnen nach Organerhalt sollte respektiert werden.

Die Hysterektomie ist Therapie der Wahl bei abgeschlossener Familienplanung und starken Beschwerden oder auch, wenn eine organerhaltende Methode aufgrund des ungünstigen Verhältnisses von Myomgewebe zum Uterus nicht mehr möglich ist.

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Prävention

Eine gezielte Prävention ist nicht möglich. Da die Prävalenz des metabolischen Syndroms bei Frauen mit Uterus myomatosus erhöht ist, könnte betroffenen Frauen zu gesunder Ernährung geraten werden, an den Myomen ändert das aber nichts.

Leitlinien

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe: Indikation und Methodik der Hysterektomie bei benignen Erkrankungen

Weitere Quellen:

Katrin Breitling et al; Moderne Myomtherapie – Diagnostik und Therapie; Gynäkologie (2017); 4: 31-35

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