Netzwerk CIRS Berlin: Gemeldete Fehler aus stationären Einrichtungen

Gesundheitspolitik Autor: Cornelia Kolbeck

Meldungen zum Haareraufen: Die Beispielfälle aus dem Netzwerk CIRS Berlin zeigen Behandlungsfehler auf. © iStock/BraunS

14 000 Behandlungsfehler-Vorwürfe wurden 2018 in Deutschland über Fehlermanagementsysteme gemeldet. Einzelfälle veröffentlicht monatlich das Netzwerk CIRS Berlin.

Beim einrichtungsübergreifenden Critical Incident Reporting System CIRS Berlin werden Berichte über Beinahe-Schäden und abgeschlossene vermeidbare unerwünschte Ereignisse aus stationären Berliner und Brandenburger Einrichtungen gemeldet. Hier einige „Beispiele des Monats“:

  • Juli 2017: Ein Patient wird vom Hausarzt in die Klinik überwiesen und hier an einem unklaren exulzerierenden Tumor operiert. Nach zwei Tagen wird er ohne Unterlagen und ohne Anruf/Brief entlassen.

    Der hochbetagte Patient meldet sich selbst beim Hausarzt. Der Mediziner wechselt am Folgetag sowie zwei Tage später den Verband. Beim zweiten Termin zeigen sich Zeichen der Wundinfektion mit kloakenartigem Geruch der Wunde. Es erfolgt nach telefonischer Voranmeldung die Re-Einweisung des Patienten.

    Dann erneute Entlassung ohne Brief/Telefonat des behandelnden Krankenhauses. Auch diesmal informiert der Patient den Hausarzt: Der Kollege im Krankenhaus habe gesagt, der Verbandswechsel hätte täglich stattfinden sollen, weil so nicht geschehen, sei es zur Wundinfektion gekommen.

    Der Hausarzt ruft in der Klinik an. Ein Oberarzt ruft zurück und bemängelt, dass der Hausarzt nicht versucht habe, den Kontakt mit dem ersten operierenden Kollegen telefonisch herzustellen. Ein Arztbericht wird zugesichert. Zwei Tage später wird die Histologie kommentarlos zugefaxt. Keine weiteren kollegialen Hinweise/Informationen zu präoperativer Diagnostik und chirurgischer Therapie sowie zu eventuell angeratenem weiteren Procedere.

  • Oktober 2019: Ein Psychiatrie-Patient bestellt sich nicht nur Essen von einem externen Lieferservice, sondern zugleich Cocktails, denn er plante einen Suizidversuch durch die Einnahme von Medikamenten und Alkohol. Die Leasingkraft kontrollierte die Lieferung nicht.

  • September 2019: Ein Patient aus der Geriatrie wurde wochentags um die Mittagszeit zu einer radio­logischen Untersuchung in eine externe Einrichtung transportiert und dort im Anschluss an die Untersuchung, im Gang auf einer Trage liegend, vergessen.

  • Juni 2017: Ein Patient sollte am Folgetag in eine Rehabilitationseinrichtung verlegt werden. Ein Angehöriger erhielt kurz nach dem Besuch des Patienten einen Anruf von einem Arzt, dass der Patient verstorben sei. Der Patient war jedoch wohlauf. Der Reha-Arzt hatte die handgeschriebenen Patientendaten den falschen Akten zugeordnet.

Im Netzwerk CIRS-Berlin werden alle Meldungen anonymisiert, sodass eine Zuordnung zu Einrichtungen ausgeschlossen ist. Die Berichte werden dann geprüft und zur Einsicht freigegeben. Danach werden sie im Anwender-Forum hinsichtlich der Fehlerquellen analysiert, Lösungen werden vorgeschlagen.

Medical-Tribune-Bericht