Sind Biologika-Quoten rechtens?

Gesundheitspolitik Autor: Cornelia Kolbeck

Pro und Kontra von Biologika-Quoten für Ärzte beleuchteten Juristen. © iStock/wildpixel

Um die GKV-Arzneiausgaben zu bremsen, vereinbaren Krankenkassen und Vertragsärzteschaft Instrumente zur Verordnungssteuerung. Dazu gehören auch Quoten für kostengünstigere Generika und Biosimilars.

Pro und Kontra von Biologika-Quoten für Ärzte beleuchteten Juristen beim Symposium „Faire Marktregulierung & fairer Wettbewerb im Zeitalter der biosimilaren Antikörper“. Der Medizinrechtler Claus Burgardt nannte als Steuerungselemente u.a. Leitsubstanzquoten für neun Arzneigruppen, Verordnungshöchstquoten bzw. -mindestquoten und bei letzteren als Beispiel den Anteil der generikafähigen an allen BtM-pflichtigen oralen Opioiden sowie den Anteil von biosimilaren Infliximab-haltigen Arzneien an der gesamten Wirkstoffgruppe.

Verordnungssteuerung mit Zuckerbrot und Peitsche

Die Instrumente zum Einhalten der Wirkstoffquoten reichen vom Einleiten eines Wirtschaftlichkeitsprüfverfahrens („Peitsche“) bis zur Zusatzvergütung („Zuckerbrot“) fürs Quoteneinhalten, so Burgardt. „Es wird sich noch erweisen müssen, ob die starke Steuerung hin zu Bio­similars vor dem Hintergrund der vielfach für die Originale bestehenden Rabattverträge wirklich große Einsparungen realisiert.“

Biosimilars sind in der Versorgung angekommen

Biosimilare Antikörper seien in der onkologischen Versorgung angekommen, sagt Professor Dr. Diana Lüftner, Mitglied des Vorstandes der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie. Im Charité-Campus Benjamin Franklin würden alle Neueinstellungen auf Biosimilars erfolgen. Angesichts der enormen Kosten neuer Krebsmedikamente sei es sinnvoll, dort zu sparen, wo man es ohne Nachteil tun könne.

Quelle: AG Pro Biosimilar, Lunchtalk beim BMC-Kongress: Biosimilars 2.0 - Was können Biosimilars in der Onkologie leisten?

Der Bonner Jurist führte für Bonuszahlungen beispielhaft den „Vertrag zur Besonderen Versorgung Rheuma gem. § 140a SGB V“ an. Verankert ist eine Quote von mindestens 60 % im ersten Vertragsjahr (80 % im zweiten Jahr) für subkutan zu verabreichende Biologika sowie mindestens 80 % für intravenös zu gebende Biologika. Pro erwachsenem Patienten erhält der Arzt je Quartal eine Zusatzvergütung von 100 Euro. Bei Nichteinhaltung der Quote werden dem Arzt 40 % dieser Vergütung gestrichen. Gerade die Zusatzvergütung sei etwas, was Ärzte „richtig motiviert“, so Burgardt. Auf 40 Euro pro Fall – bei 1000 Patienten 4000 Euro – wolle man nicht verzichten.

Aber führt eine solche Steuerung nicht zum Verordnungsausschluss bzw. handelt der Arzt korrupt, wenn er für seine Wahl Geld annimmt? Burgardt verwies auf § 12 Abs. 1 der Musterberufsordnung sowie eine Aussage der Bundesärztekammer aus dem Jahr 2007. Demnach sind solche Vereinbarungen nicht berufswidrig, sofern sie mit den übergeordneten Zielen des Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsgebotes vereinbar sind. Allerdings muss dem Arzt ein Entscheidungsspielraum bei der Auswahl des Arzneimittels belassen werden und er darf die Höhe seines Rabattanteils nicht selbst berechnen können.

Der Kölner Rechtsanwalt Professor Dr. Michael Tsambikakis verwies bezüglich des Antikorruptionsgesetzes auf eine Erklärung des Gesetzgebers (Bundestag-Drucksache 18/6446). Demnach fehlt es an der für die Strafbarkeit (§ 299a/299b StGB) notwendigen Unrechtsvereinbarung, wenn eine Kooperation Wirtschaftlichkeitsreserven erschließen soll. Problematisch wird es, so der Jurist, wenn für das Indikationsgebiet eine Rabattvereinbarung mit dem Hersteller des Originals besteht bzw. ein Open-House-Vertrag, dem auch der Hersteller des Originalprodukts beigetreten ist. „In einer solchen Konstellation werden weder Wirtschaftlichkeitsreserven gehoben noch wird die Versorgungsqualität verbessert.“ Damit entfalle die sachliche Begründung für eine Privilegierung im Korruptionsstrafrecht. Die Therapiefreiheit des Arztes „bildet das Kernstück der ärztlichen Berufsausübung und schränkt das Wirtschaftlichkeitsgebot ein“.