Bereitschaftspauschale: Die KV vergleicht doch Äpfel mit Birnen

Abrechnung und ärztliche Vergütung , Kassenabrechnung Autor: Dr. Gerd W. Zimmermann

Wird z.B. eine kleine Praxis mit großen Praxen verglichen – kann sie nur verlieren. © iStock/makluk und privat

Auch bei Hausärzten wird die Bereitschaftspauschale der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterzogen. Aber legen die Gremien überhaupt die richtige Statistik zugrunde? Und ist eine Kürzung nicht sogar widersinnig?

Die EBM-Ziffer 01435 wurde geschaffen, um der größeren personellen Verfügbarkeit in Gemeinschaftspraxen und MVZ Rechnung zu tragen: Da in diesen Strukturen mehrere Ärzte arbeiten, ist eine Art Bereitschaft gegeben (deshalb „Bereitschaftspauschale“): Dem Patienten kann auch dann geholfen werden, wenn der Arzt, für den die Versichertenpauschale bereits geltend gemacht wurde, nicht verfügbar ist. Die Wahrscheinlichkeit, dass dies z.B. bei einem Chroniker im Laufe eines Quartals durch Urlaub, Fortbildung, Krankheit oder Hausbesuchstätigkeit des Arztes der Fall ist, ist groß. So gesehen müsste diese Leistung in einer BAG oder einem MVZ häufig anfallen.

Einem Phänomen begegnet man aber z.B. in Hessen und Bremen. Dort werden beim Ansatz der Nr. 01435 Wirtschaftlichkeitsprüfungen durchgeführt und sogar Regresse ausgesprochen, wenn eine deutliche Abweichung vom Fachgruppendurchschnitt vorliegt.

Die Frage ist aber: Wie ist eine solche Abweichung überhaupt möglich? Gibt es in den BAG und MVZ ein großes Informationsdefizit? Ist denn so wenig bekannt, dass wenn ein Patient anruft oder eine Bezugsperson in der Praxis vorspricht, die Nr. 01435 berechnet werden kann, wenn die Leistung von einem Arzt erbracht wird, der nicht den Erstkontakt hatte? Das ist zwar schwer vorstellbar, wenn auch nicht auszuschließen – aber eigentlich nicht in einer Größenordnung, die zu einer Prüfmaßnahme in der Vergleichsgruppe führen könnte. Immerhin müsste hier das Kriterium einer Abweichung im sog. „offensichtlichen Missverhältnis“ vorliegen.

Wer als BAG oder MVZ in eine solche Prüfung hineingerät, sollte also zunächst das Prüfgremium mit der Frage konfrontieren, wie sich die Vergleichsgruppe zusammensetzt. Klar ist, dass hier nur andere BAG und MVZ herangezogen werden können.

Die Bereitschaftspauschale

Die Leistung nach Nr. 01435 steht für die „Haus-/Fachärztliche Bereitschaftspauschale“. Sie hat keine Zeitvorgabe und kann für eine telefonische Beratung des Patienten im Zusammenhang mit einer Erkrankung durch den Arzt bei Kontaktaufnahme durch den Patienten und/oder einen anderen mittelbaren Arzt-Patienten-Kontakt gemäß 4.3.1 der Allgemeinen Bestimmungen berechnet werden.
Sie ist mit 9,38 Euro bewertet und kann auch bei mehrfachen Kontakten der genannten Art nur einmal im Quartal angesetzt werden. Da im hausärztlichen Bereich eine Berechnung neben der Versichertenpauschale nur im Arztfall möglich ist, handelt es sich um eine klassische BAG- bzw. MVZ-Leistung.

Auffällig geworden trotz gleicher Zahl an Arztfällen

Und die nächste Frage: Welche Fälle wurden in der Vergleichsgruppe zugrunde gelegt? Denn die Nr. 01435 ist nur im Arztfall berechnungsfähig. Zieht das Prüfgremium – wie üblich – die Behandlungsfälle der Vergleichsgruppe heran, entsteht eine statistische Schieflage.

Ein Beispiel: Eine nicht so große Praxis rechnet die Ziffer 01435 bei einer Gesamtfallzahl von 1000 in 300 Arztfällen ab. Das ergibt einen Umsatz von 2814 Euro. Wird dieser Umsatz von den Prüfgremien in Relation gesetzt zur Gesamtfallzahl, ergibt sich ein Wert von 2,81 Euro/Fall. Eine größere BAG dagegen mit 2000 Gesamtfällen, die ebenfalls in 300 Arztfällen die 01435 abrechnet, kommt zwar auf den gleichen Umsatz – in der Relation aber nur auf einen Wert von 1,40 Euro/Fall. Hätte jetzt die kleinere Praxis das Pech, auf eine Vergleichsgruppe zu stoßen, die – auf die Spitze getrieben – komplett aus Praxen mit der doppelten Zahl an Gesamtfällen besteht, würde die Abweichung im Vergleich satte 100 % betragen. Das führt aber nach den üblichen Grundsätzen der Prüfvereinbarungen in den KVen zu einer Wirtschaftlichkeitsprüfung und eventuell sogar zu einer „saftigen“ Honorarkürzung. Dabei wurde doch in beiden Fällen die exakt gleiche Anzahl an Leistungen erbracht.

Das Problem ist also, dass die Prüfgremien sich bei einer Leistung, die nur im Arztfall berechnungsfähig ist, auf eine Durchschnittsberechnung beziehen, die sich auf die Behandlungsfälle stützt.

Der Zuschlag aufs RLV könnte dabei draufgehen – und mehr

Damit aber nicht genug! Neben der Möglichkeit, eine Abrechnung für Leistungen in einer BAG oder einem MVZ wegen der dort erhöhten Bereitschaft zu schaffen, gab es damals im Bewertungsausschuss noch einen weiteren Grund. Fachgleiche Gemeinschaftspraxen erhalten bekanntlich einen Zuschlag von 10 % auf das Regelleistungsvolumen (RLV). Um das ausschöpfen zu können, stehen dort aber die gleichen Pauschalen – im haus­ärztlichen Bereich die EBM-Nrn. 03040, 03000, 03220/03221 und 03230 – zur Verfügung wie in einer Einzelpraxis. Auch deshalb wurde die Nr. 01435 eingeführt, um solchen ärztlichen Ko­operationsformen die Möglichkeit zu eröffnen, das RLV auszuschöpfen.

Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung und einem Regress ist es somit sogar möglich, dass das Honorar unter das Niveau des RLV gekürzt wird. Eine solche Vorgehensweise ist im Grunde genommen mit dem § 106 SGB V (Wirtschaftlichkeitsprüfung) nicht vereinbar und führt zur Anfangsfrage zurück: Kann man das Honorar beim Ansatz der Ziffer 01435 überhaupt kürzen?