Rechenspielchen mit dem Honorarvolumen

Abrechnung und ärztliche Vergütung , Kassenabrechnung Autor: Dr. Gerd W. Zimmermann

RLV, Punktzahlvolumen und Zeitgrenzen sollten Sie achten – aber nicht fürchten. © fotolia/everythingpossible

Drei Faktoren begrenzen die Abrechnung von erbrachten Leistungen: die Wirtschaftlichkeit, die Zeitvorgaben und das Budget. Wer sich hiervon beeindrucken lässt, läuft Gefahr, für seine Arbeit nicht angemessen bezahlt zu werden.

Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung eines Hausarztes hat wenig mit medizinischen Kriterien zu tun: Wer Leistungen oberhalb eines bestimmten Prozentsatzes des Fachgruppendurchschnitts erbringt und abrechnet, läuft Gefahr, in eine Wirtschaftlichkeitsprüfung zu geraten und einen Teil seines Honorars wieder abgeben zu müssen.

Widerspruchslos hinnehmen muss man das aber nicht: Da die statistischen Ausgangswerte insbesondere in der sehr inhomogenen Gruppe der Hausärzte kaum repräsentativ sind, sollte man einen Honorarregress niemals einfach hinnehmen, sondern alle Möglichkeiten des Widerspruchs nutzen und sein Recht nötigenfalls vor dem Sozialgericht einfordern.

10-Minuten-Gespräche quotiert und gekürzt

Bei den vorrangigen Bestandteilen des Regelleistungsvolumens (RLV) eines Hausarztes – der Grundpauschale (Nr. 03040), der Versichertenpauschale (Nr. 03000), den Chronikerpauschalen (Nrn. 03220/03221) und der Gesprächsleistung (03230) – waren Wirtschaftlichkeitsprüfungen bisher nicht möglich. Seit Beginn des Jahres gilt dagegen, dass das Ansetzen der Nr. 03230 bei Überschreitung des festegelegten Punktzahlvolumens (45 Punkte) nicht mehr unter den Tisch fällt, sondern quotiert vergütet wird. Das Problem: Bei Überschreitung des Fachgruppenschnittes wird auch diese bereits quotierte Vergütung noch einmal gekürzt.

Es empfiehlt sich deshalb, das interne Budget bei dieser Leistung einzuhalten. Denn damit wird Volumen freigehalten, das zur Abrechnung anderer notwendiger Leistungen verwendet werden kann, die ansonsten nur zu einem reduzierten Punktwert vergütet würden.

Entsprechende Leistungen sind meist praxisspezifisch, werden deshalb nur von einem geringen Teil der Fachgruppe angesetzt und sind, sofern sie von weniger als 50 % der Ärzte in der Vergleichsgruppe erbracht werden, nicht Gegenstand einer Wirtschaftlichkeitsprüfung. Hierzu könnte z.B. die Nr. 02313 (Kompressionstherapie) gehören, die mit sechs Euro bewertet ist und bei entsprechender Indikation bis zu 75-mal im Quartal (Budget 4244 Punkte) berechnet werden kann. Gleiches gilt für Leistungen außerhalb der Sprechstunde nach den Nrn. 01100, 01101 und 01102 oder die Heim-Besuchsleistung nach Nr. 01415.

Auch Kürzungen wegen Überschreitung von Zeitvorgaben sind möglich. Wer an einem Behandlungstag ein Zeitvolumen von 12 Stunden (720 Minuten) oder 780 Stunden (46 800 Minuten) im Quartal überschreitet, muss damit rechnen, dass ihm erbrachte Leistungen wieder weggenommen werden.

Zeitvorgaben können in der Menge gefährlich werden

Auch diese Restriktion erscheint ungerecht, sie birgt aber eine positive Unlogik: Bestimmte Leistungen im EBM haben nämlich keine solchen Zeitvorgaben. Dazu gehören auch die erwähnten Leistungen nach den Nrn. 01100 bis 01102 und 01415.

Vorsicht ist hingegen geboten bei den Leistungen mit einer eindeutigen Zeitvorgabe wie z.B. bei den Gesprächsleistungen nach den Nrn. 35100 und 35110 (Psychosomatik) und die bereits erwähnte Nr. 03230. Bei Ausschöpfung des Gesprächsbudgets nach Nr. 03230 EBM von 45 Punkten erreicht man über die z.B. in einer 1000-Scheine-Praxis möglichen acht Ansätze pro Tag (45/90 Punkte x 1000 Fälle : 60 Tage) ein Zeitvolumen von 80 Minute. Das ist bereits eine Menge – wer sein Gesprächsbudget nach dieser Leistung trotzdem weiter ansetzen will, sollte sich eine Grenze wie etwa maximal die doppelte Anzahl setzen. Denn spätestens dann, wenn Hausbesuche dazu kommen, ist Vorsicht geboten: Der Besuch nach Nr. 01410 EBM schlägt mit 20 Minuten zu Buche, der Mitbesuch nach Nr. 01413 EBM mit nochmal 7 Minuten. Wer ein Pflegeheim betreut, kann also schnell in die Plausibilitätsfalle tappen.

Und wer jetzt denkt, die sicherste Art, sein Honorarvolumen zu steigern, sei die Nutzung des extrabudgetären Bereichs, liegt richtig – aber Vorsicht: Auch die dort angesiedelten Vorsorgeleis­tungen haben Zeitvorgaben.

Und was ist mit der These: Wenn mein RLV ausgereizt ist, kann ich die Praxis auch zumachen? Seit Einführung eines festen RLV-Punktwertes wird jede Leistung zu einem bestimmten Punktwert vergütet (aktuell 10,53 Cent). Der Punktwert für Leistungen über dem RLV dagegen floatet: Was übrig bleibt, nachdem die RLV-Leistungen bedient wurden, fließt in den Bereich jenseits des RLV. In der Regel gibt es hier immer noch mindestens 10 % oder mehr des urprünglichen Wertes der Leistung. Das ist vergleichsweise wenig, aber wer hier mit keinen Leistungen vertreten ist, verschenkt Geld, und zwar für Leistungen, die eigentlich hätten erbracht werden müssen.

Ungenutztes QZV fließt ins eigene RLV – aber dann?

Verursacher solcher Rechenspielchen, die mit Medizin nicht viel zu tun haben, kann auch der regionale Honorarverteilungsmaßstab (HVM) sein. So werden z.B. die neuen ger­iatrischen Nrn. 03360 und 03362 in einigen KVen über einen Qualitätszuschlag (QZV) gesteuert. Will der Hausarzt diese Leistungen erbringen und abrechnen, ist das mit einem gewissen Aufwand verbunden, denn die Nr. 03360 EBM ist genauso wie die Folgeleistung nach Nr. 03362 an ein Assessment gebunden.

Ist dem Arzt das zu aufwendig, hat er zunächst keinen finanziellen Verlust, denn nicht verbrauchte Anteile eines QZV werden dem arzt­individuellen RLV zugeschlagen. Dort muss dieser Zufluss aber auch durch Leistungen abgerufen werden! Geschieht dies nicht, bleibt an dieser Stelle sozusagen Geld übrig, das in den Bereich der Leistungen jenseits des RLV in die Fachgruppe fließt und dort zu einem höheren Punktwert führt. Davon profitiert aber wiederum nur, wer dort auch Leistungen angesiedelt hat.

Quelle: Medical-Tribune-Bericht