KV Westfalen-Lippe ändert Prüfverfahren bei identischen Patienten

Niederlassung und Kooperation Autor: Ruth Bahners

Fahndung nach Doppelgängern. Rechts: Dr. Axel-Wolfgang Dryden, Vorstand der KV Westfalen-Lippe. © Fotolia/fotomek, ÄKWL

Die KV West­falen-Lippe ändert ihre Suche nach implausiblen Patienten­identitäten. Das soll mehr Gerechtigkeit bringen.

Seit 2012 prüft die KV das Vorhandensein identischer Patienten in den Abrechnungen von Praxisgemeinschaften. Kritik daran war laut geworden, weil durch die kleine Stichprobe von nur 0,2 % etliche Praxen ungeschoren davonkämen. Zudem fühlten sich kleine Praxen benachteiligt.

Die KV-Vertreterversammlung beschloss nun einstimmig eine Novelle der Prüfung ab Oktober 2018, inklusive Evaluation nach einem Jahr. Der Gerechtigkeit halber werden ab dem dritten Quartal 10 % oder rund 1100 Praxen auf gemeinsame Patienten hin überprüft. „In anderthalb Jahren haben wir dann alle Konstellationen durch“, so KV-Vize Dr. Axel-Wolfgang Dryden. „Das bisherige Verfahren ist rechtlich einwandfrei“, stellte er klar. Das hätten Gerichtsverfahren gezeigt.

Auffällige Neupraxen werden nur beraten

Es werden nur Praxen geprüft, die bereits vier Quartale abgerechnet haben. Neupraxen werden zwar auch erfasst, aber bei Auffälligkeiten nur beraten. Automatisch werden die Abrechnungen um HzV-Patienten, Laboraufträge und Leistungen von Fachgruppen, die ausschließlich auf Zuweisungen tätig werden, bereinigt.

Fachgleiche Praxen mit einem Kooperationsgrad von unter 20 % (fachübergreifend: 30 %) sind laut Dr. Dryden „erst mal aus dem Rennen“. Das gelte auch bei weniger als 100 gemeinsamen Fällen.

„Missbrauch“ ab 50 % identischer Patienten

Praxen, die stetig unterhalb der Quote von 50 % identischer Patienten segeln, erhalten noch im Prüfquartal eine Korrektur, zumindest die Restzahlung werde einbehalten. Statt eines Disziplinarverfahrens würden sie nur ermahnt. Bei über 50 % erfolgt die Schadensermittlung wie bisher über 16 Quartale und ein Disziplinarverfahren wird eingeleitet.

Die Staatsanwaltschaft werde nur noch eingeschaltet, wenn es belastbare Hinweise auf „Luftleis­tungen“ gebe. Davon spricht die KV, wenn z.B. eine Versichertenkarte zeitgleich in zwei Praxen abgerechnet wird, obwohl diese 30 km voneinander entfernt liegen.

Für laufende Verfahren gibt es eine Übergangsfrist. Liegt die Patientenidentität bei über 50 %, wird der Schaden weiterhin auf der Basis von 16 Quartalen ermittelt, denn laut Bundessozialgericht sei ab einer 50%-Quote der Missbrauch als erwiesen anzusehen. Bei unter 50 % soll die Schadensberechnung „flexibler“ gehandhabt werden.