Das empfehlen Ärzte bei Überversorgung und Unterversorgung

Praxismanagement , Praxisführung Autor: Antje Thiel

Die einen lässt man nicht sterben, die anderen kaum überleben – Falsche finanzielle Anreize führen zu Überversorgung in der Palliativmedizin. © iStock/PongMoji

Wieviel medizinische Versorgung ist für eine menschenwürdige Existenz erforderlich? Woran erkennt man, dass an den falschen Symptomen herumgedoktert wird? Ab welchem Punkt ist die Weiterbehandlung von todkranken Patienten ethisch nicht mehr vertretbar? Ärzte diskutierten ihre Erlebnisse mit Über- und Unterversorgung.

Insbesondere die Übertherapie todkranker Patienten in der Palliativmedizin wird seit einem aktuellen Urteil des Bundesgerichtshofs wieder heiß diskutiert. Der hatte entschieden, dass den Hinterbliebenen kein Schmerzensgeld zusteht, selbst wenn bei einem Patienten unnötig lang lebensverlängernde Maßnahmen durchgeführt wurden.

Für Dr. Matthias Thöns, Anästhesist und in Witten niedergelassener Palliativmediziner, ist dieses Urteil „einfach nur gruselig“. Der Autor des Bestsellers „Patient ohne Verfügung – Das Geschäft mit dem Lebensende“ (2018) berichtete in Hamburg von seiner täglichen Arbeit, bei der er viele Patienten auf dem letzten Weg betreut, die zum Teil mehrere tödliche Erkrankungen haben und dennoch bis zum bitteren Ende operiert, künstlich beatmet und per Sonde ernährt werden.

Aktuell gebe es bundesweit etwa 45 000 Menschen, die an die künstliche Beatmung angeschlossen sind, die meisten von ihnen Wachkoma-Patienten. „Eine künstliche Beatmung ist kein Zuckerschlecken“, sagte Dr. Thöns. Die wenigen Patienten, die sich noch dazu äußern können, gäben in der Regel an, sie hätten keine künstliche Beatmung gewollt, wenn sie vorher darüber Bescheid gewusst hätten.

Für den Behandler lukrativ, für den Patienten leidvoll

Allerdings werde Beatmungsmedizin sowohl in der Klinik als auch in der häuslichen Pflege „extrem hochpreisig vergütet“. Infolge dieser finanziellen Fehlanreize verzichte man häufig darauf, nach einer Akut-Intensivtherapie eine Beatmungsentwöhnung einzusetzen, sondern setze die Beatmung mit niedrigem Druck fort. Für den Behandler sehr lukrativ, doch für den Patienten äußerst leidvoll.

Übertherapie sei nach Einschätzung vieler ärztlicher Gremien eines der größten Probleme unseres Gesundheitswesens, betonte Dr. Thöns. So warnten das Deutsche Netzwerk Evidenzbasierte Medizin, der Sachverständigenrat im Gesundheitswesen und der Gemeinsame Bundesausschuss, die weit verbreitete Überdiagnostik und Übertherapie mache das Gesundheitswesen nicht nur teuer, sondern gefährde auch das Patientenwohl.

Hausärztliche Empfehlungen zum Schutz vor Überversorgung (Auswahl)
Halsschmerzen✔ für Centor- und McIsaac-Score, um zu bestimmen, wann ein Rachenabstrich durchzuführen ist
✔ für die Diskussion zwischen Patient und Arzt über die Unangemessenheit von Antibiotika gegen Virusinfektionen
Husten✔ für eine rationale Antibiotikatherapie der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP)
✖ gegen Antibiotika bei akuter unkomplizierter Bronchitis
✖ gegen den regelmäßigen Einsatz von Neuraminidasehemmern bei saisonaler Influenza
✖ gegen Expektoranzien bei akutem Husten
Müdigkeit✖ gegen Krebsdiagnostik bei Patienten mit Müdigkeit und keinerlei Anzeichen für Krebs
Kreuzschmerz✖ gegen die Bildgebung bei unkomplizierten akuten Rückenschmerzen
✖ gegen i.v.- oder i.m.-Medikamente bei unspezifischen akuten oder chronischen Rückenschmerzen
✖ gegen i.v.-applizierte NSAR bei Rückenschmerzen
Diabetes-Therapie

✔ für den Abbruch der Diabetesmedikation, wenn das Therapieziel bei minimaler Wirkstoffdosis erreicht wird
✔ für rationale HbA1c-Zielwerte bei Patienten mit Typ-2-Diabetes
✖ gegen reguläres Monitoring der Lipidreaktion bei Patienten, die Statine nehmen

Chronische Herzinsuffizienz✖ gegen unangemessene Medikamente
Chronische KHK✔ für Statin-Therapie ohne Dosisanpassung
Demenz✔ für die Einschränkung der Bildgebung bei Demenzpatienten auf diejenigen mit mög­licherweise behandelbarer Krankheit
✔ für das Beenden der medikamentösen Behandlung einer Demenz, wenn sich die Demenz verschlimmert

Quelle: modifiziert nach Prof. Dr. Martin Scherer; DEGAM-Leitlinie

In Gefahr ist die Gesundheit von Menschen aber auch, wenn notwendige Behandlungen unterbleiben, weil der Patient nicht über den erforderlichen Versicherungsschutz verfügt. Dr. Uwe Denker, Allge­meinarzt aus Bad Segeberg, wird in seiner „Praxis ohne Grenzen“ täglich mit derartigen Fällen von Unterversorgung konfrontiert.

 

Hausärztliche Empfehlungen zum Schutz vor Unterversorgung (Auswahl)
Müdigkeit✔ für Zwei-Fragen-Depressionsscreening
✔ für eine Basisdiagnostik bei Patienten mit Müdigkeit (Anamnese, körperliche Aktivität, Blutwerte)
Diabetes-Neuropathie✔ für eine umfassende diabetische Fußuntersuchung
Chronische Herzinsuffizienz✔ für die Echokardiographie bei jedem Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz
✔ für echokardiographische Berichte einschließlich einer Interpretation des Ergebnisses
✔ für ACE-Hemmer bei Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion
✔ für Betablocker bei Patienten mit Herzinsuffizienz
✔ für ein angemessenes Management von erhöhtem Kreatinin
✔ für regelmäßige Kontrolluntersuchungen
✔ für die Ermutigung zur körperlicher Aktivität bei stabiler Herzinsuffizienz
✔ für Gewichtsmonitoring

Quelle: modifiziert nach Prof. Dr. Martin Scherer; DEGAM-Leitlinie

Bei der Gründung des Vereins im Jahr 2010 sei man davon ausgegangen, dass die Praxis vor allem von Menschen mit Migrationshintergrund ohne Papiere genutzt werden würde. „Doch es kommen kaum Migranten, Flüchtlinge oder Papierlose zu uns, sondern zu 80 % Angehörige der Mittelschicht, die finanziell abgestürzt sind“, berichtete Dr. Denker.

Beitragsschulden führen in den Notlagentarif

Unter seinen Patienten seien Immobilienmakler und Bauingenieure ebenso wie Modedesignerinnen, Postboten oder Schlachter. Viele von ihnen seien Selbstständige oder Freiberufler, die sich irgendwann die steigenden Prämien ihrer privaten Krankenversicherung nicht mehr leisten konnten. „Wenn die Beiträge nicht mehr gezahlt werden, dann werden die Versicherten in einen sogenannten Notlagentarif überführt und haben nur noch Anspruch auf Akut- und Notfallbehandlungen“, erklärte Dr. Denker.

Dies führe dazu, dass beispielsweise Menschen mit psychischen Erkrankungen nach einem Suizidversuch zwar in der Klinik behandelt würden, aber im Anschluss keine Aussicht auf eine psychiatrische Therapie hätten. Und auch, dass erforderliche Notfallbehandlungen tatsächlich geleistet werden, sei nicht immer gesagt, kritisierte der Allgemeinmediziner.

Besonders große Sorgen bereitet es Dr. Denker, dass zunehmend Kinder unter den allenfalls notfallversicherten PKV-Patienten sind: „In der privaten Krankenversicherung gibt es keine kostenfreie Mitversicherung, Kinder müssen eine eigenständige Versicherung haben.“ Bei chronischen Erkrankungen wie etwa Typ-1-Diabetes weigerten sich die PKV-Unternehmen häufig, die Kinder zu versichern – oder lediglich zu derart horrenden Prämien, dass die Eltern sich die Versicherung nicht leisten könnten.

Grundversicherung sollte für alle Kinder beitragsfrei sein

„Es müsste eine beitragsfreie Grundversicherung für alle in Deutschland lebenden Kinder geben, unabhängig vom Versicherungsstatus ihrer Eltern“, forderte Dr. Denker. Sein Verein „Praxis ohne Grenzen“ hat sich mittlerweile mit Initiativen wie Medinetz zusammengeschlossen, um diese Forderung in die politische Diskussion einzubringen. „Es wäre gut, wenn sich die Gesundheitsministerkonferenz einmal damit beschäftigen würde“, sagte Dr. Denker.

Quelle: Fachtagung MEZIS e.V.