Regress: Zusatznutzen und Erstattung garantieren nicht die Wirtschaftlichkeit

Verordnungen Autor: Michael Reischmann

Als bundesweite Praxisbesonderheiten wurden nur 38 Arzneimittel mit festgestelltem Zusatznutzen anerkannt. © MQ-Illustrations – stock.adobe.com

Sozialgesetzbuch, Arz­neimittel-Richtlinie, KBV-Medikationskatalog, Zielvereinbarungen der KV – all das soll ein Vertragsarzt bei der wirtschaftlichen Arzneiverordnung beachten. Seine Therapiefreiheit bleibt ihm trotzdem, erklärt die Regierung.

Seit 2011 hat der G-BA in 367 Beschlussverfahren über den Zusatznutzen von 256 Arzneimitteln entschieden. In 153 der 256 Fälle sah er einen Zusatznutzen – zwischen „erheblich“ und „nicht quantifizierbar“. Das teilt die Bundesregierung auf eine Anfrage von Abgeordneten der FDP-Fraktion mit. Die Frage, wie viele Patienten Arzneien mit einem Zusatznutzen bekommen haben, bleibt jedoch mangels „valider Daten“ unbeantwortet.

Aufgrund des G-BA-Urteils vereinbaren GKV-Spitzenverband und Hersteller i.d.R. einen Erstattungsbetrag für das Präparat. Daraus lasse sich aber nicht grundsätzlich eine Wirtschaftlichkeit der Verordnung ableiten. Diese könne „nur im Einzelfall unter Berücksichtigung der konkreten Therapiesituation und der konkreten Behandlungsalternativen beurteilt werden“, erläutert die Bundesregierung. Als bundesweite Praxisbesonderheiten wurden nur 38 Arzneimittel mit festgestelltem Zusatznutzen anerkannt.

Die Zusatznutzenbeschlüsse des G-BA fließen in dessen Arzneimittel-Richtlinie ein und sind damit verbindlich. Regionale Arzneimittelvereinbarungen von KV und Kassen dürfen ihr nicht widersprechen. Die Regierung hält diese aber auch vielmehr für sinnvolle Ergänzungen.

Einige davon nehmen Bezug auf die Medikationsliste der KBV, die Wirkstoffe als „Standard“, „Reserve“ oder „nachrangig“ einordnet. Die KBV nutzt dafür u.a. Leitlinien, Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission und IQWiG-Berichte. Es handelt sich somit bei dem Katalog um „Empfehlungen, sodass die freie ärztliche Therapieentscheidung im Einzelfall unberührt bleibt“. Als Verbesserung lobt die Regierung die TSVG-Regelung, dass nun Rückforderungen innerhalb von zwei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet wurden, erfolgen müssen.

Bundestags-Drucksache 19/13788