EBM und GOÄ: Wie lassen sich die ärztlichen Honorarsysteme verbinden?

Abrechnung und ärztliche Vergütung , Kassenabrechnung , Privatrechnung Autor: Dr. Gerd W. Zimmermann

Wie lassen sich die ärztlichen Honorarsysteme verbinden? © iStock/Andrii Tokarchuk

Nach knapp zwei Jahren Arbeit und rund 846 000 Euro Aufwendungen hat die vom Bundesgesundheitsminister eingesetzte „Kommission für ein modernes Vergütungssystem (KOMV)“ ihren Bericht abgeliefert. Die Expertenriege schlägt eine teilweise Harmonisierung von EBM und GOÄ vor. Wirklich innovativ ist das nicht.

Eines scheint den Weisen gleich klar geworden zu sein: Eine komplette Vereinheitlichung der Vergütungssysteme bis hin zur Festlegung gleicher Preise ist aktuell nicht möglich. Eine solche Vereinheitlichung sieht die KOMV aber auch nicht als notwendig an, um einige Probleme des dualen Systems mit GKV und PKV zu lösen. Nachfolgend wesentliche Aussagen der Gutachter und Einschätzungen dazu.

KOMV: Die Weiterentwicklung und Überarbeitung von EBM und GOÄ ist aufwändig und wenig effektiv gewesen. Oft wurden wesentliche Teile einer Gebührenordnung aus dem jeweils anderen Bereich übernommen. Eine solche Doppelstruktur ist nicht effizient.

Vorgeschlagen wird eine „partielle Harmonisierung“: Die Leis­tungslegenden (GLL) in GOÄ und EBM können angeglichen und es kann eine einheitliche relative Kos­tenkalkulation verwendet werden. Zu diesem Zweck soll ein „Gemeinsamer Leistungsausschuss (GLA)“ geschaffen werden. Unter der Rechtsaufsicht des BMG gehören dem Vertreter des GKV-Spitzenverbandes, des PKV-Verbandes, der Bundesärztekammer (BÄK) und der KBV an.

Die GLL sollen vom GLA regelmäßig angepasst und um neue Leistungen ergänzt werden, um den aktuellen medizinisch-technischen Stand zu gewährleisten. Ein Antragsrecht für neue Leistungen wird neben den Trägerorganisationen des GLA und deren Mitgliedern auch den Beihilfe- und Patientenvertretungen sowie medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften, ggf. sogar einzelnen Ärzten, eingeräumt.

Zur Verfahrensbeschleunigung muss der Gesetzgeber Entscheidungsfristen – idealerweise maximal sechs Monate ab Antragseinreichung – vorsehen. Verstreicht die Frist ohne Entscheidung des GLA, soll die neue Leistung als in die GLL aufgenommen gelten und als Analogabrechnung (vergleichbar § 6 Abs. 2 GOÄ) berechnungsfähig sein.

MT-Kommentar: Diese Vorgehensweise wäre Geldverschwendung. Eine solche Harmonisierung der Leis­tungsbeschreibungen in GOÄ und EBM gibt es längst. Die Gremien der BÄK, die seit Jahren eine neue GOÄ vorbereiten, haben Angleichungen an die EBM-Legenden bereits vorgenommen. Anpassungen im EBM wiederum werden vom G-BA und vom Bewertungsausschuss vorgenommen und sind für die neue GOÄ über eine gemeinsame Kommission ebenso vorgesehen. Für eine weitere „Harmonisierung“ der Leistungslegenden würde es ausreichen, Umsteigehinweise, wie sie z.B. in den anerkannten Gebührenordnungs-Kommentaren zu finden sind, heranzuziehen und daraus harmonisierte Texte zu schaffen. Damit eine Superbehörde zu beauftragen, schießt übers Ziel hinaus.

KOMV: Auf der Grundlage der harmonisierten GLL soll eine „gemeinsame relative Kostenkalkulation“ (GRK) erfolgen: Basierend auf Kostendaten werden die Bewertungen der Leistungen im Vergleich zueinander festlegt. Die absoluten Preise der Leistungen werden dann innerhalb des jeweiligen Systems der vertrags- bzw. privatärztlichen Vergütung festgelegt.

Preisverhandlungen zwischen Bundesärztekammer und PKV

Den Leistungsumfang der GKV würde wie bisher der G-BA unter der Rechtsaufsicht des BMG definieren und prüfen. Anschließend könne der Bewertungsausschuss darüber verhandeln, inwiefern er Einzelleistungen, Leistungskomplexe und Pauschalen aus der GLL übernimmt und weitere Komplexe bzw. Pauschalen bildet.

In der privatärztlichen Versorgung müssten PKV-Verband und BÄK Preise für die Leistungen auf Grundlage der GLL und der GRK aushandeln. Kernelement wäre – wie im vertragsärztlichen Bereich – ein dem bisherigen Punktwert vergleichbarer Basiswert, mit dem die Preise unter Berücksichtigung der relativen Bewertungsfaktoren ermittelt werden.

Um zu vermeiden, dass Bewertungen im Hinblick auf die Patientensicherheit für den GKV- und den PKV-Bereich unterschiedlich ausfallen, könnten der PKV-Verband und die BÄK verpflichtet werden, Abweichungen von G-BA-Entscheidungen zu ärztlichen Leistungen zu begründen. Für den Fall, dass in einem gesetzlich vorgegebenen Zeitraum keine Einigung gelingt, muss ein Mechanismus zur Konfliktlösung installiert werden.

MT-Kommentar: Mit dem Standardbewertungssystem (STABS) für den EBM gibt es bereits eine solche Kostenkalkulation, die bei der Neukalkulation der GOÄ weitestgehend – übrigens vom selben Institut, das den EBM kalkuliert hat – übernommen und weiterentwickelt wurde.

KOMV: Losgelöst vom Auftrag, ein Vergütungsmodell für die Zukunft zu entwickeln, werden auch Änderungen am jetzigen Honorierungssystem in der GKV vorgeschlagen. Fehlanreize, die mit einer überwiegend pauschalierten oder an Einzelleistungen orientierten Vergütung verbunden sind, sollen durch Mischvergütungen und die Kombination mit qualitätsorientierten Elementen ersetzt werden.

Der Quartalsbezug könnte abgeschafft und insbesondere im haus­ärztlichen Bereich vorrangig durch jährliche, auf Einschreibung beruhende Versichertenpauschalen mit monatlichen Abschlagszahlungen ersetzt werden. Kooperative Leistungen sollten in Komplexen definiert werden, die auch durch interdisziplinäre oder interprofessionelle Teams von Leistungserbringern bzw. durch Delegation innerhalb des Praxisteams erbracht werden können.

Aus technischer Sicht erscheint nicht nachvollziehbar, warum ärztliche Leistungen heutzutage (lange nach Ende des Papier-Abrechnungsscheins) erst am Ende des Quartals gesammelt übermittelt werden. Anschließende Prüfungen werden zum Teil erst Monate nach dem Erbringen der Leistung durchgeführt; entsprechend viel Zeit vergeht bis zum Erlass der Honorarbescheide.

MT-Kommentar: Das erinnert stark an die hausarztzentrierte Versorgung, was sich möglicherweise aus der Nähe des stv. Vorsitzenden der KOMV, Professor Dr. Ferdinand Gerlach, zum Deutschen Hausärzteverband erklärt. Zweischneidig ist dabei: Mit der Einführung solcher Elemente in den EBM oder eine Einheitsgebührenordnung würde das Streben der KBV, HzV-Angebote im KV-System zu machen, erleichtert.

KOMV: Im 5. Sozialgesetzbuch vorgesehene Abrechnungs- und Wirtschaftlichkeitsprüfungen erscheinen legitim, um die ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leis­tungserbringung zu gewährleisten.

„Beratung vor Regress“ ist schwer umzusetzen

Die (auch nach den Änderungen durch das Terminservicegesetz) zum Teil langen Fristen sorgen jedoch für ausgedehnte Phasen der Unsicherheit und verzögern zeitnahe Korrekturen. Werde erst zum Fristende ein Regressgrund festgestellt, sei der (zumindest für die Wirtschaftlichkeitsprüfung geltende) Grundsatz „Beratung vor Regress“ nur noch schwer umzusetzen. Insbesondere dann, wenn mehrere Abrechnungs-/Verordnungszeiträume betroffen sind und für diese der zugrunde liegende Sachverhalt nicht mehr geändert werden kann.

Gerade in Verbindung mit kürzeren Abrechnungsprozessen sollte es deshalb möglich sein, Daten schneller zu erheben und zu verarbeiten. Entsprechendes gilt für die Aufbereitung der Verordnungsdaten durch die Kassen.

Als Zielzeitraum ist ein Jahr anzustreben. Für die Verordnung von Arzeien mit sehr hohen Jahrestherapiekosten sollte in einem Verfahren mit kurzen Fristen eine Vorab-Genehmigung der Krankenkasse eingefordert werden können.

MT-Kommentar: Hier muss man die KOMV loben. Würden diese Vorschläge umgesetzt, würde das bei der Bekämpfung des Ärztemangels sicherlich helfen. Voraussichtlich werden die Kassen an solchen Maßnahmen aber kaum Interesse zeigen.

Historische und statistische Aufarbeitung sind prima

Fazit: Insgesamt gesehen überrascht das Gutachten nicht. Schon bei der Zusammensetzung des Gremiums war absehbar, dass dabei nicht viel herauskommen würde. Nur ein Arzt und eine Ärztin sind in der KOMV vertreten, und die haben nur universitäre und keine praktische Erfahrung in der ambulanten Medizin.

Was man den 13 Weisen aber bescheinigen muss, ist eine enorme Fleißarbeit. Über die Hälfte des 239-seitigen Werks fasst die Entwicklung des Gesundheitswesens sowie statistische Fakten in einer noch nicht dagewesenen Form zusammen. Teilweise legt die Kommission den Finger in bekannte Wunden, wie etwa die mangelhafte Datengrundlage im Honorarbereich oder intransparente Organisationsstrukturen. Den Grundauftrag selbst erfüllt sie aber nur, indem sie das Rad neu erfindet und vorschlägt, Vorhandenes in einer Superbehörde zusammenzuführen. Das kann man auch einfacher machen.

Eine naheliegende Lösung wird hingegen nicht einmal angesprochen: eine einheitliche Vergütung mit Kostenerstattungsprinzip. Eine Gebührenordnung mit realen Preisen, wie sie jetzt z.B. für die Novellierung der GOÄ zugrunde gelegt wird, würde sich dafür anbieten. Sie würde allein schon deshalb zu Einsparungen führen, weil ein Großteil der Institutionen, die bisher das System belasten, wegfallen würden. Das Argument, man könne dem Großteil der Bevölkerung nicht zumuten, wie in nahezu allen anderen Bereichen des Lebens eine Rechnung entgegenzunehmen, diese zu bezahlen und/oder an die zuständige Versicherung zur Erstattung weiterzuleiten, ist eigentlich eine Beleidigung des mündigen Bürgers.

Medical-Tribune-Bericht