Präventionsprogramm: Hausärzte beim Prädiabetes gefordert

Praxismanagement , Patientenmanagement Autor: Cornelia Kolbeck

Aufklärung tut not. Ein Ernährungs­berater ist bei solchen Essgewohnheiten als Coach herausgefordert. © Fotolia/beats

Mit einem neuen Präventionskonzept könnte die Zahl der Diabetes-Neuerkrankungen effektiv gesenkt werden. Die eingesparten Behandlungskosten würden die Ausgaben für das neue Versorgungsangebot sogar mehr als kompensieren, meinen das IGES Institut und die DAK.

Bei einer rechtzeitigen Intervention ließe sich Typ-2-Diabetes sogar heilen, schreibt Andreas Storm, Vorsitzender des Vorstandes der DAK-Gesundheit, im Vorwort des „Versorgungsreports 2018“ der Kasse. Dazu müssten aber die nötigen Werkzeuge vorhanden sein und auch eingesetzt werden. Bisher reagiere der Medizinbetrieb erst, wenn die Diagnose des Diabetes feststehe.

Das Berliner IGES-Institut hat sich deshalb im Auftrag der DAK zwei Fragen gewidmet: Wann ist der beste Zeitpunkt für eine medizinische Intervention und wie müsste diese aussehen, um möglichst viele Menschen vor dieser Krankheit zu bewahren oder deren Verschlimmerung abzumildern?

IGES untersucht, wie die Situation 2065 wäre

Gegenstand der Untersuchung waren das „DAK-Versorgungskonzept Prädiabetes“ und die Frage, welche Auswirkungen die Implementierung eines solchen Konzepts für Versicherte mit Prädiabetes in Deutschland bis zum Jahr 2065 haben würde, wenn dieses bereits 2015 flächendeckend eingeführt worden wäre.

Die Basis bildeten Behandlungsdaten für DAK-Versicherte im Alter zwischen 40 und 89 Jahren sowie epidemiologische Studien. Als Zielgrößen wurden die zu erwartenden Effekte auf die Prävalenz des Diabetes mellitus Typ 2, das Auftreten von diabetischen Komplikationen sowie Begleit- und Folgeerkrankungen und die diabetesbedingte Sterblichkeit analysiert.

Die Briten machen es vor

In Großbritannien gibt es 5 Mio. Menschen mit einem hohem Risiko, Diabetes Typ 2 zu entwickeln. Die 3,8 Mio. Menschen mit diagnostiziertem Diabetes Typ 2 erhalten jährlich insgesamt rund 200 000 Diagnosen, die mit dieser Erkrankung in Verbindung stehen. Ohne Gegenmaßnahmen wird 2034 jeder zehnte Bürger im Vereinigten Königreich an Diabetes Typ 2 erkrankt sein. 2016 wurde deshalb das NHS Diabetes­präventionsprogramm gestartet, das sich an Erwachsene mit nicht- diabetischer Hyperglykämie richtet, d.h. an Personen mit einem HbA1c-Wert von 6,0 bis 6,4 % bzw. 42 bis 47 mmol/l oder einem Nüchtern-Plasmaglukosespiegel von 5,5 bis 6,9 mmol/l.

Jeder Teilnehmer absolviert über neun Monate verteilt mindes­tens 13 Sitzungen mit jeweils ein bis zwei Stunden Dauer. Themen wie Gewichtsabnahme, gesündere Ernährung, Sport und Verhaltensänderungen werden behandelt. 78 000 Teilnehmer (44 % Männer) gibt es bereits. Bis 2019 soll das Programm flächendeckend laufen. Erwartet wird bei mindes­tens 50 % der Teilnehmer ein Gewichtsverlust von durchschnittlich 3,3 Kg bzw. 3,7 Kg bei adipösen Patienten.

Quelle: J. A. Stallworthy, Referent für Wirtschafts- und Sozialpolitik, Britische Botschaft Berlin

Wichtiger Zugangsweg für ein frühes Versorgungskonzept sei die Gesundheitsuntersuchung nach § 25 SGB V („Check-up 35“), erklärte IGES-Geschäftsführer Hans-Dieter Nolting. Das bedeutet konkret, der Hausarzt identifiziert einmalig im Rahmen eines „Screenings“ Versicherte mit erhöhten, aber unter der Schwelle zum Diabetes liegenden Blutzuckerwerten, also mit „gering bis mäßig erhöhtem Risiko“ (Nüchternplasmaglukose, NPG 100–110 mg/dl oder NPG < 100 mg/dl plus Risikofaktoren) sowie Versicherte mit „stark erhöhtem Risiko“ für die Entwicklung eines Diabetes (NPG 110–125 mg/dl).

Zum Screening gehören:

  • NPG-Bestimmung
  • Klinische Untersuchung
  • Anamnese (u.a. kardiovaskuläre Vorerkrankungen, Risikofaktoren)
  • Risikoadaptierte ärztliche Beratung (u.a. zu Präventionsangeboten).

Blutglukoseparameter, d.h. NPG oder HbA1c, oder orale Glukosetoleranz und weitere zeitsensible Angaben und Befunde wie BMI sollten nicht älter als sechs Monate sein.

Versorgung mit den Modulen Monitoring und Intervention

Versicherte der ersten Gruppe erhalten neben einem etwa 30-minütigen ärztlichen Beratungsgespräch und einer erneuten Bestimmung des NPG-Wertes im jährlichen Abstand zunächst keine weitere Intervention. Dieses entspricht dem Modul „Monitoring“ des DAK-Versorgungskonzepts. Es wäre aus Sicht der Autoren jedoch zu prüfen, inwieweit die Zielgruppe durch zusätzliche Risikomerkmale neben den erhöhten Blutzuckerwerten, wie z.B. Übergewicht/Adipositas oder Diabeteserkrankungen in der Familie, noch weiter eingegrenzt werden sollte.

Die ärztliche Beratung beinhaltet die Aufklärung und Beratung zu mit Diabetes mellitus Typ 2 verbundenen Risiken und zum individuellen Diabetesrisiko sowie zu Möglichkeiten der Risikoreduzierung. Das DAK-Versorgungsprogramm soll dabei erläutert werden.

Der zweiten Gruppe wird die Teilnahme an einem Modul „Intervention“ unterbreitet. Dieses umfasst die ebenfalls ca. 30-minütige ärztliche Beratung zum individuellen Diabetesrisiko, zu Möglichkeiten der Risikoreduktion sowie das Angebot der Teilnahme an einem individuellen Coaching im Rahmen des DAK-Versorgungskonzepts. Dieses Coaching-Programm zur Lebensstilmodifikation beinhaltet folgende Bausteine:

  • Initialphase (1. bis 3. Monat): Arztgespräch; Coaching Ernährung/Bewegung (zwei Termine face-to-face, kontinuierlich online)
  • Intensivphase (4. bis 9. Monat): Coaching Ernährung/Bewegung (zwei Termine face-to-face, kontinuierlich online); Arztgespräch (6. Monat)
  • Erhaltungsphase (10. bis 18. Monat): Arztgespräch, Überprüfung Blutglukosewerte (12. Monat); Coaching (drei Termine face-to-face, 12., 15., 18. Monat) Das alles geschieht analog zu

US-amerikanischen und finnischen Diabetespräventionsprogrammen ausschließlich im Einzelsetting. Dazu steht jedem Teilnehmer für die Dauer des Programms ein(e) Ernährungsberater(in) als persönlicher Coach zur Verfügung. Nach sechs und zwölf Monaten erfolgen nochmals Beratungen mit dem Hausarzt. Vorgesehen sind für die Gesamtdauer von 18 Monaten bis zu sieben persönliche Kontakte mit dem Ernährungsberater sowie drei Gespräche mit dem Hausarzt.

Das bis hier beschriebene Vorgehen Versorgungskonzept wird von den Autoren als „Variante A“ bezeichnet und von ihnen empfohlen. „Variante B“ schließt darüber hinaus die Gabe von Metformin ein. Hierzu beschreiben die Autoren an den diesbezüglichen Empfehlungen der NICE-Leitlinie (NICE 2012) orientierte Vorgaben. Nach diesen kann eine Metformingabe bei folgenden Konstellationen in Betracht kommen:

  • Nichteignung für das individuelle Coaching zur Lebensstilmodifikation
  • sich (weiter) verschlechternde Blutglukosewerte während der Teilnahme am individuellen Coaching zur Lebensstilmodifikation
  • sich wieder verschlechternde Blutglukosewerte nach abgeschlossener Teilnahme am individuellen Coaching zur Lebensstilmodifikation

Zur Variante B wird jedoch eine Erprobungsstudie empfohlen, um die zugrunde liegende Hypothese zu überprüfen, dass durch die Ergänzung um eine medikamentöse Komponente die Zahl der erreichten Versicherten mit hohem Risiko deutlich gesteigert werden könnte.

Einsparungen höher als Kosten des Interventionsprogramms

Mit Variante A ließe sich laut Report die Zahl der Erkrankungen an Dia­betes mellitus Typ 2 bis zum Jahr 2065 um 275 000 senken. Als Konsequenz würden zudem diabetische Komplikationen sowie Begleit- und Folgeerkrankungen des Diabetes reduziert werden können: 31 000 Niereninsuffizienzen könnten verhindert werden, 29 000 Fälle mit dia­betischem Fuß, 15  000 diabetesbedingte Augenerkrankungen, 39 000 ischämische Herzerkrankungen und 11 000 Schlaganfälle. Ein weiterer Effekt wäre eine Verminderung der Personenzahl mit Adipositas um 307 000.

Nolting bezifferte die jährlichen Kosten für ein Interventionsprogramm mit 200 Mio. Euro. Dem stünden erhebliche Einsparungen gegenüber. Alleine die Einsparungen durch 31 000 vermiedene diabetesbedingten Nierenerkrankungen würden diesen Betrag schon übersteigen. Das DAK-Versorgungskonzept wäre rasch in der Regelversorgung umsetzbar, zeigte sich DAK-Chef Storm überzeugt. Er setzt nun auf die Politik und die Verfolgung einer Nationalen Diabetesstrategie wie im Koalitionsvertrag verankert. Diese sei wichtig, um die Ausbreitung von Diabetes einzudämmen.