Borderline-Persönlichkeitsstörung

Definition

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) ist eine schwerwiegende Störung der Affektregulation, die mit einer verzerrten Wahrnehmung des Selbstbildes und Störungen im zwischenmenschlichen Verhalten einhergeht.

Meist entwickelt sich die Störung in der frühen Adoleszenz mit starken Stimmungsschwankungen, aggressiven Durchbrüchen und schweren Selbstzweifeln. Der klinische Verdacht auf eine BPS liegt nahe, wenn Selbstverletzungen/-schädigungen, Suizidversuche, Drogenprobleme und Essstörungen hinzukommen.

Die Lebenszeitprävalenz wird auf etwa 5-6 % geschätzt, wobei die Querschnittsprälavenz mit dem Alter abnimmt. 80 % aller Betroffenen suchen psychiatrische oder psychotherapeutische Hilfe und von Patienten in psychiatrisch-psychotherapeutischen Kliniken erfüllen etwa 15 % die Kriterien einer BPS. Es erscheint eine genetische Komponente zu bestehen, wofür auch sprechen würde, dass etwa die Hälfte der Betroffenen in der Kindheit an einem ADHS gelitten haben. Hinzu kommen häufig psychosoziale Belastungsfaktoren wie sexuelle Gewalterfahrung (etwa 65 % Prozent), körperliche Gewalterfahrungen (etwa 60 %) und schwere Vernachlässigung (etwa 40 %). Eine Voraussetzung für die Entwicklung eines BPS sind solche Erfahrungen aber nicht.

Symptomatik

Leitsymptom ist eine einschießende intensive aversive Anspannung, die der Patient durch Selbstschädigungen versucht zu mindern.

Um die Diagnose einer BPS nach DSM-IV zu stellen, müssen mindestens 5 der folgenden 9 Kriterien über einen längeren Zeitraum erfüllt sein.

Affektivität

  1. Unangemessen starke Wut oder Schwierigkeiten Wut oder Ärger zu kontrollieren (z.B. häufige Wutausbrüche, andauernder Ärger, wiederholte Prügeleien)
  2. Affektive Instabilität mit ausgeprägter Orientierung an der aktuellen Stimmung
  3. Chronisches Gefühl der Leere

Impulsivität

  • 4. Impulsivität in mindestens zwei potenziell selbstschädigenden Bereichen (z.B. Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, Fressanfälle)
  • 5. Wiederkehrende Suiziddrohungen, -andeutungen oder –versuche oder selbstschädigendes Verhalten (z.B. Selbstverletzungen, „Ritzen“)

Kognition

  • 6. Vorübergehende stressabhängige paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome
  • 7. Identitätsstörungen (ausgeprägte Instabilität des Selbstbildes oder des Gefühls für sich selbst)

Interpersoneller Bereich

  • 8. Verzweifeltes Bemühen, reales (oder imaginäres) Verlassenwerden zu verhindern
  • 9. Muster von instabilen und intensiven zwischenmenschlichen Beziehungen

Die Suizidgefahr ist bei Borderline-Patienten hoch: 80 % der Betroffenen berichten über mindestens einen Suizidversuch, 8 % bringen sich tatsächlich um.

Untersuchung

Die körperliche Untersuchung ist in der Regel unauffällig. Evtl. können Anzeichen von Selbstschädigungen sichtbar sein (z.B. Schnitt- oder Brandnarben an den Unterarmen) – hier sollte man immer an ein BPS denken.

Auch der nachlässige Umgang mit eventuellen somatischen Erkrankungen kann eine Form der „Selbstschädigung“ bei BPS-Patienten sein.

Labor

Die Diagnose wird anhand der typischen klinischen Symptomatik gestellt. Dabei sollten Instrumente wie das „Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV Persönlichkeitsstörungen“ (SKID II) oder das IPDE (International Personality Disorder Examination) zur Anwendung kommen.

Zusätzlich zur Diagnosestellung sollte immer auch der Schweregrad der BPS betimmt werden – z.B. anhand der Borderline-Symptom-Liste (BSL), die in Form eines Fragebogens vorliegt.

Differenzialdiagnostik

Viele Symptome des BPS treten auch bei anderen psychischen Erkrankungen auf, sodass eine sorgfältige Differenzialdiagnostik erforderlich ist. Auch entsprechende Komorbiditäten liegen häufig vor. Dazu gehören z.B.:

  • Depressionen
  • bipolare Störungen
  • Psychosen
  • Schizophrenie
  • posttraumatisches Belastungssyndrom
  • andere Persönlichkeitsstörungen
  • Angststörungen
  • Essstörungen
  • Alkohol- und Drogenabhängigkeit
  • Zwangsstörungen
Pharmakotherapie und nichtinvasive Therapie

Zurzeit gibt es kein zugelassenes Medikament zur Behandlung eines BPS. Komorbide Erkrankungen wie z. B. schwere Depressionen oder Angststörungen können aber eine pharmakologische Behandlung (z.B. mit SSRI) rechtfertigen. In diesem Fall sollte die Therapie aber immer zeitlich begrenzt und mit Definition klarer Therapieziele erfolgen.

Psychotherapie

Allen BPS-Patienten sollte eine störungsspezifische psychotherapeutische Behandlung angeboten werden, die möglichst zeitnah eingeleitet werden sollte. Wirksamkeitsnachweise liegen vor für:

Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT)

  • zurzeit höchste Evidenz
  • verhaltenstherapeutisch orientiertes Konzept
  • im ambulanten und stationären Bereich möglich

Mentalization Based Treatment (MBT)

  • als teilstationäre Langzeittherapie

Schema-fokussierte Therapie

  • als dreijährige ambulante Therapie

Für alle Psychotherapien gilt:

  • Es sollten bereits zu Therapiebeginn zeitliche klare Grenzen festgelegt und auch eingehalten werden (bis zu 3 Jahre)
  • klare Regeln bezüglich Umgang mit Suizidalität, Kriseninterventionen („Therapieverträge)
  • Hierarchisierung der Behandlungsziele: Suizidalität an erster Stelle, ansonsten haben therapiegefährdende und stark belastende Verhaltensmuster und körperliche Folgen (z.B. schwere Anorexie, Benzodiazepin-Abhängigkeit, Drogen- und Alkoholabhängigkeit) Vorrang
  • Möglichst multimodaler Ansatz (Einzel- und Gruppentherapie, Telefonberatung zur Krisenintervention)
  • Supervision der behandelnden Therapeuten
Prävention

Eine Prävention ist nicht bekannt.

Notfallmanagement

Bei hoher Suizidalität kann die Einweisung in ein spezialisiertes stationäres Zentrum erforderlich sein.

Leitlinien
  • Martin Bohus et al; Psychopathologie und Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung; Dtsch Arztebl 2006; 103(49): A-3345 / B-2912 / C-2793

S2 Behandlungsleitlinie Persönlichkeitsstörungen (DGPPN 2009)

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