Der Paradigmenwechsel hatte sich bereits angekündigt: GINA, die Global Initiative for Asthma, will weg von kurz wirksamen Beta-2-Mimetika (SABA) als Notfallmedikation. Sie favorisiert eine pragmatische Strategie, die dafür sorgt, dass Asthmakranke ein ICS nehmen, wenn die Entzündung in den Atemwegen ein bestimmtes Level übersteigt. Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass auch bei intermittierendem Asthma eine Inflammation schwelt. Selbst leichte Attacken mit Dyspnoe und Giemen sind ein Zeichen dafür, dass die Entzündung zugenommen hat – Zeit fürs ICS.

Akuttherapie erfolgt auf allen Stufen möglichst gleich

In den aktualisierten Empfehlungen finden Ärzte jetzt zwei „Tracks“ für die Therapie, die sich vor allem in der Bedarfsmedikation unterscheiden. Track 1 gilt als die bevorzugte Option. Bei ihm besteht die Akuttherapie auf allen Stufen in einer Fixkombination aus ICS und Formoterol. Dieser lang wirksame Beta-2-Agonist (LABA) zeichnet sich durch einen schnellen Wirkeintritt aus, der ihn für die Bedarfstherapie prädestiniert. In Deutschland fehlt den entsprechenden Kombipräparaten für die bedarfsweise Anwendung die Zulassung. Dennoch ist nicht mit Regressforderungen zu rechnen, wenn man sie für diese Indikation rezeptiert – zumal mit der GINA-Empfehlung im Rücken. GINA rät zur Kombination, weil die Patienten dann automatisch einen Hub inhalatives Kortikosteroid bekommen, wenn die Symptome aufflammen.

Eine reine Bedarfstherapie ist auf den Stufen 1 und 2 möglich, ab Stufe 3 greift die Dauertherapie. Wichtig: Auf den Stufen 3 bis 5 soll dasselbe Präparat für die Erhaltungs- und die Bedarfstherapie verwendet werden. Das bietet den Vorteil, dass der Patient im Akutfall nicht lange überlegen muss, zu welchem Inhalator er greift. GINA verweist ferner darauf, dass auch bei leichtem Asthma bronchiale unvorhergesehen schwere Exazerbationen auftreten können, die eine orale Steroidgabe mit allen damit einhergehenden Risiken erforderlich machen.

Im alternativen Track 2 wird wie bisher ein SABA zur Bedarfstherapie empfohlen, allerdings sollen die Patienten gleichzeitig immer ein ICS inhalieren, um gar nicht erst zu lernen, ihre Krankheit ausschließlich mit einem SABA zu behandeln. Da auch GINA um die mangelnde Therapietreue zu ICS weiß, gilt Track 2 nur als zweite Wahl. Außerdem sind SABA in verschiedener Hinsicht problematisch. Selbst eine kurze Anwendung über 14 Tage reguliert die Zahl der Betarezeptoren herunter und verstärkt die bronchiale Hyperreagibilität. Mehr als drei SABA-Verordnungen pro Jahr gehen mit einem erhöhten Risiko schwerer Exazerbationen einher, bei zwölf Verordnungen steigt das Sterberisiko erheblich.