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Pulmonale Hypertonie Rechtsherzkatheter, Echo, MRT – jede Technik hat Stärken

Autor: Manuela Arand

Gerade beim Follow-up einer pulmonalen Hypertonie ist immer noch der Rechtsherzkatheter notwendig. Gerade beim Follow-up einer pulmonalen Hypertonie ist immer noch der Rechtsherzkatheter notwendig. © Nuno Monteiro – stock.adobe.com; wikimedia/BruceBlaus (CC BY-SA 4.0)
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Müssen alle Patienten mit pulmonaler Hypertonie regelmäßig auf den Kathetertisch, um ihre Rechtsherzreserve zu messen? Oder eignet sich die nicht-invasive Bildgebung für die Kontrolle genauso gut?

Der Rechtsherzkatheter ist in der Langzeitbetreuung von Patienten mit pulmonaler Hypertonie (PH) fundamental, meint Professor Dr. Mardi Gomberg-Maitland, Universität Washington. Der Druck in der Pulmonalarterie und der Gefäßwiderstand lassen sich anders überhaupt nicht zuverlässig messen. Zudem ist die intraindividuelle Varia­bilität der Messwerte gering.

Die Echokardiographie liefert dagegen wechselnde Ergebnisse, mal wird der Druck über-, mal unterschätzt. Nur vier von zehn Messungen liegen innerhalb akzeptabler Irrtumsgrenzen, vergleicht man sie mit dem Ergebnis des am selben Tag erfolgten Rechtsherzkatheters. Zu ungenau angesichts der Tatsache, dass bei der PH schon eine geringfügige Verschlechterung Anlass sein kann, über eine Intensivierung der Therapie nachzudenken, findet Prof. Gomberg-Maitland: „Eine Progression der Erkrankung lässt sich im Katheter oft viel früher erkennen als mit den nicht-invasiven Methoden.“ Dazu kommt, dass Einflüsse wie Erfahrung des Untersuchers, Habitus des Patienten und Qualität des Gerätes die Echo-Resultate erheblich verfälschen können.

Das 3D-Echo als neue Entwicklung hat das Potenzial, gute Resultate zu liefern, aber in Prof. Gomberg-Maitlands Urteil kommen Fehlmessungen zu häufig vor. Kammerdimensionen werden unterschätzt oder Ventrikelgrenzen falsch zugeordnet.

MRT kostet Zeit und belastet die Patienten

„Die MRT schneidet besser ab als der Ultraschall, sie misst Größe und Ejektionsfraktion des rechten Ventrikels und korreliert mit dem Überleben“, räumte die US-Kollegin ein. Aber: Sie kostet Zeit, viele Patienten empfinden die Situation in der engen Röhre mit hohem Geräuschpegel als belastend, und es erfordert eine adäquate Nierenfunktion, wenn Kontrastmittel gegeben werden soll. Gerade PH-Patienten fällt es außerdem oft schwer, immer wieder auf Kommando die Luft anzuhalten.

Prof. Gomberg-Maitlands Kontrahent in der Diskussion, Professor Dr. David G. Kiely, Universität Sheffield, ist ein „Imager“ und er steht dazu: „Mein Forschungsinteresse gilt der multimodalen Bildgebung in der Diagnostik des pulmonalen Gefäßbetts“, heißt es auf seiner Webseite. Seiner Ansicht nach sollte die Bildgebung als Standard beim Follow-up von PH-Patienten genutzt werden. Dabei geht es ihm nicht darum, die unbestreitbaren Verdienste des Rechtsherzkatheters in Diagnostik und Monitoring der PH in Abrede zu stellen. Aber moderne Bildgebung kann mehr, „und es ist Zeit, die effektiveren und weniger invasiven Techniken anzunehmen“, so der britische Arzt.

Die MRT stellt viele Modalitäten zur Verfügung, mit denen sich kardiorespiratorische Funktionen von Wandbewegungen des Herzens bis hin zu pulmonaler Perfusion und Ventilation so umfassend darstellen lassen wie mit keiner anderen Methode. Prognostische Informationen können daraus ebenso abgeleitet werden wie klinische Entwicklungen der Krankheit und Therapieeffekte. MRT-Veränderungen gehen klinischen Symptomen häufig voraus, sodass sich therapeutische Konsequenzen ergreifen lassen, bevor es dem Patienten schlecht geht.

Wichtig dabei: Die rechtsven­trikuläre Funktion korreliert im Verlauf besser mit der Prognose als der pulmonale Gefäßwiderstand. Das erkennen auch neue Empfehlungen an, die sie als prognostisch wichtigsten Einzelparameter bei verschiedenen Formen der PH würdigen. „Keine Methode ist perfekt“, befand Prof. Gomberg-Maitland abschließend. „Das Echo eignet sich wunderbar zum Screening, aber fürs Follow-up brauchen wir den Rechtsherzkatheter.“ Wenn er sich irgendwann mit dem MRT kombinieren ließe, wäre das aus ihrer Sicht großartig.

Quelle: ATS 2021 International Conference*

*American Thoracic Society; Online-Veranstaltung

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