So sollte die Diagnostik der Carotisstenose ablaufen

Autor: Dr. Dorothea Ranft

Schwindel, Doppelbilder und Kopfschmerzen zählen nicht zu den Symptomen einer Carotisstenose. Schwindel, Doppelbilder und Kopfschmerzen zählen nicht zu den Symptomen einer Carotisstenose. © SciePro – stock.adobe.com

In Deutschland leben etwa eine Million Menschen mit einer mindestens 50%igen Carotisstenose. Von einem allgemeinen Screening rät die aktualisierte Leitlinie abermals ab. Wichtiger ist es, Verdacht zu schöpfen und gründliche Diagnostik zu betreiben. Ein Stethoskop reicht da nicht aus.

Schon die Risikokonstellation eines Patienten kann den Verdacht auf eine extrakranielle Carotisstenose lenken. Besonders gefährlich für die Halsschlagader sind:

  • aktueller Nikotinkonsum
  • höheres Lebensalter
  • männliches Geschlecht
  • bereits bekannte andere Manifes­tationen einer Atherosklerose (KHK, PAVK)

Hierzulande beruhen etwa 15 % aller zerebralen Ischämien auf einem Verschluss oder einer mindestens 50%igen Stenose der A. carotis. Entscheidend für das Apoplexrisiko ist die Differenzierung zwischen symptomatischer und asymptomatischer Verengung. Diese beruht im Wesentlichen auf den Ein- und Ausschlusskriterien der Therapiestudien, heißt es in der S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der extrakraniellen Carotisstenose.

Als symptomatisch eingestuft werden Stenosen, die – ipsilateral – innerhalb der letzten sechs Monate einen Hirninfarkt, eine transitorisch ischämische Attacke oder eine retinale Ischämie ausgelöst haben. Die Weichen lassen sich bereits mit einer gründlichen Anamnese und neurologischen Untersuchung stellen. Die Unterscheidung symptomatisch vs. asymptomatisch obliegt letztlich einem in der Schlaganfalldiagnostik erfahrenen Neuro­logen.

Strömungsgeräusche können täuschen

Typische Beschwerden einer Carotisstenose umfassen mon­okuläre Sehstörungen durch retinale Ischämien (Amaurosis fugax), einseitige Paresen, unilaterale Gefühlsstörungen, Sprachstörungen (Aphasie) und Sprechstörungen (Dysarthrie). Nicht dazu zählen dagegen Schwindel, Doppelbilder, Gedächtnisstörungen und Kopfschmerzen, betonen die Leitlinienautoren.

Traten ein halbes Jahr lang keine stenoseassoziierten Beschwerden auf, gilt die Engstelle als asymptomatisch. Denn mit dem zeitlichen Abstand sinkt das Rezidivrisiko. Das Urteil „symptomatisch“ muss also nicht dauerhaft bestehen bleiben.

Ein Strömungsgeräusch über der A. carotis lenkt zwar den Verdacht auf eine Stenose und löst somit eine weitere Abklärung aus. Aber zum Nachweis eignet sich die Auskultation wegen ihrer mäßigen Sensitivität und Spezifität nicht, warnen die Experten. Die Genauigkeit ist schon allein dadurch eingeschränkt, dass sowohl geringfügige als auch höchstgradige Stenosen kein auskultierbares Strömungsgeräusch erzeugen. Außerdem drohen falsch positive Befunde wegen eines Engpasses in der A. carotis externa, kräftiger Schilddrüsenarterien oder einer Aortenklappenstenose.

Alles unter regelmäßiger Kontrolle

Wer eine ≥ 50%ige asymptomatische Carotisstenose aufweist, sollte sich wegen des erhöhten Risikos bei einer Progression regelmäßigen Kontrolluntersuchungen unterziehen. Dabei genügt meistens eine Duplexsonographie. Die erste Kontrolle steht sechs Monate nach der Erstdiagnose an. Ist der Befund unverändert, erfolgen jährliche Untersuchungen. Ein Unterschied von ≥ 10 % spricht für eine Zunahme der Einengung.

Farbkodierte Duplexsono durch einen Profi erforderlich

In sämtlichen Verdachtsfällen sollte deshalb die farbkodierte Duplexsonographie zum Einsatz kommen. Bereits ein einfaches Dopplerverfahren ermöglicht die Beurteilung von Stenosegrad und Lokalisation. Der farbkodierte Duplex stellt zudem Morphologie und Ausdehnung dar. Die hämodynamische Kompensation lässt sich mit einer transkraniellen Doppler- bzw. Duplexsonographie erkennen. Die Zuverlässigkeit aller Ergebnisse hängt jedoch stark von der Erfahrung des Untersuchers ab: Er sollte mindes­tens 1000 Carotis-Sonographien durchgeführt haben.

Gestaltet sich die Ultraschalldia­gnostik schwierig, kommen CT- oder MR-Angiographie ins Spiel. Eine digitale Subtraktionsangiographie sollte nur noch bei divergenten Ergebnissen der nicht-invasiven Bildgebung durchgeführt werden und sofern sie eine therapeutische Konsequenz hat.

Bei asymptomatischer Stenose nicht unbedingt in die Röhre

Patienten mit asymptomatischer Stenose brauchen nicht zwangsläufig ein CT oder MRT. Schließlich spricht der Carotis-Engpass für eine generalisierte Atherosklerose: Betroffene sterben meistens an einer kardiovaskulären Erkrankung oder nicht-vaskulären Ursache. Der Schlaganfall rangiert an dritter Stelle, erklären die Autoren.

In der Regel werden asymptomatische Stenosen per Zufall oder bei einem gezielten Screening entdeckt (präoperative Untersuchung, pathologische Auskultation etc.). Von einem allgemeinen Screening raten die Experten ab, zu niedrig ist die Prävalenz relevanter Engstellen. Bei Patienten mit vaskulären Risikofaktoren und/oder atherosklerotischen Begleiterkrankungen kommt eine Sonographie infrage, falls der Befund Einfluss auf die Behandlung hätte.

Quelle: S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nach­sorge der extracraniellen Carotisstenose, AWMF-Registernummer: 004-028, www.awmf.org