Schizophrenie

Definition

Die Schizophrenie ist eine psychische Erkrankung mit charakteristischen Störungsmustern in vielen Bereichen wie Wahrnehmung, Denken, Ichfunktionen, Affektivität, Antrieb und Psychomotorik.

Typisch sind episodisch auftretende akute psychotische Zustände sowie chronische Beeinträchtigungen mit persistierenden positiven (z.B. Wahn, Halluzinationen) und/oder negativen Symptomen (z.B. Affektverflachung, Antriebsminderung, sozialer Rückzug). Chronische Krankheitsverläufe gehen meist mit kognitiven und sozialen Beeinträchtigungen einher. Diese Einschränkungen können jedoch auch schon zu Beginn der Erkrankung vorhanden sein oder den ersten positiven Symptomen vorausgehen.

In rund drei Viertel aller Erkrankungsfälle geht dem Vollbild der Erkrankung ein bis zu mehrere Jahre andauerndes Vorstadium (initiale Prodromalphase) mit uncharakteristischen Störungen im Bereich von Kognition, Affekt und sozialem Verhalten voraus.

Unter der Behandlung kommt es meist rasch zum Abklingen der ersten psychotischen Episode. Bei etwa 20 % der Erkrankten ist damit eine volle Wiederherstellung der psychischen Gesundheit verbunden. Bei den übrigen 80 % kommt es zu einer Remission, die von Symptomfreiheit bis zur erheblichen kognitiven und sozialen Behinderung reicht.

Prognostische Faktoren, die den Verlauf der Schizophrenie ungünstig beeinflussen:

  • familiäre Vorbelastung (psychische Erkrankungen in der Familie)
  • männliches Geschlecht
  • lange Prodromalphase bzw. ein verzögerter Krankheitsbeginn
  • kognitive Dysfunktion
  • niedrige prämorbide Intelligenz (IQ)
  • Negativsymptomatik
  • schlechte prämorbide soziale Anpassung
  • fehlende stabile Partnerschaft
  • psychosozialer Stress
  • belastendes familiäres Klima
  • Geburtskomplikationen
  • ethnischer Minderheitenstatus oder -ursprung.

Die Lebenszeitprävalenz der Schizophrenie liegt weltweit zwischen 0,5 bis 1,6 %. Die Erkrankung tritt bevorzugt zwischen dem 15. und dem 35. Lebensjahr auf. Männer erkranken etwa 3–4 Jahre früher als Frauen, das Lebenszeitrisiko zwischen den Geschlechtern ist aber insgesamt gleich.

Zu der niedrigeren Lebenserwartung schizophrener Patienten tragen eine erhöhte Rate an Suiziden und Unfällen mit Todesfolge sowie ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre und respiratorische Erkrankungen bei.

Symptomatik

Die Leitsymptome für Schizophrenie nach ICD-10 sind:

  1. Gedankenlautwerden, -eingebung, -entzug, -ausbreitung
  2.  Kontroll- oder Beeinflussungswahn; Gefühl des Gemachten bzgl. Körperbewegungen, Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen; Wahnwahrnehmungen
  3. Kommentierende oder dialogische Stimmen
  4. Anhaltender, kulturell unangemessener oder völlig unrealistischer Wahn (bizarrer Wahn)
  5. Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität
  6. Gedankenabreißen oder -einschiebungen in den Gedankenfluss
  7. Katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien, Negativismus oder Stupor
  8. Negative Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inadäquate Affekte

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Untersuchung

Der körperliche Untersuchungsbefund ist in der Regel unauffällig.

Labor

Die Diagnose Schizophrenie sollte anhand operationalisierter Kriterien erfolgen wobei in Deutschland das Diagnosemanual nach ICD-10 verbindlich ist.

Erforderlich für die Diagnose Schizophrenie ist mindestens ein eindeutiges Symptom (zwei oder mehr, wenn weniger eindeutig) der Gruppen 1–4 oder mindestens zwei Symptome der Gruppen 5–8. Diese Symptome müssen fast ständig während eines Monats oder länger deutlich vorhanden gewesen sein. Bei eindeutiger Gehirnerkrankung, während einer Intoxikation oder während eines Entzuges soll keine Schizophrenie diagnostiziert werden.

Bei Erstdiagnose sollte zur Sicherung der Diagnose und zum Ausschluss von Begleiterkrankungen sollte eine ausführliche Zusatzdiagnostik erfolgen Dazu gehört:

  • komplette körperliche und neurologische Untersuchung, ggf. mit testpsychologischer Untersuchung (Exekutivfunktionen, Gedächtnisleistungen und Aufmerksamkeit)
  • Blutbild und Differentialblutbild
  • Bestimmung des C-reaktiven Proteins
  • Leberwerte
  • Nierenwerte
  • TSH
  • Drogen-Screening
  • orientierende strukturelle Bildgebung des Gehirns (CT/MRT) zum Ausschluss raumfordernder oder entzündlicher Prozesse
  • Bei entsprechendem Verdacht HIV-Test, Lues-Serologie, Liquoruntersuchung, EEG, EKG, Röntgen-Thorax, spezielle weiterführende bildgebende Diagnostik mittels zerebralem CT oder MRT
Differenzialdiagnostik

Wichtige Differenzialdiagnosen sind:

Nicht-organische andere psychotische Störungen wie

  • schizotype Störungen
  • induzierte wahnhafte Störung
  • anhaltende wahnhafte Störung
  • vorübergehende akute psychotische Störung
  • schizoaffektive Störung)

Organisch bedingte bzw. substanzinduzierte psychische Störungen

Bei 2-5 % aller akuten Schizophrenien liegt eine andersartige primäre oder sekundäre Gehirnerkrankung zugrunde.

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Pharmakotherapie und nichtinvasive Therapie

Pharmakologische Therapie

Akuttherapie

Im Falle einer Ersterkrankung sollte eine frühestmögliche antipsychotische Behandlung bei den ersten akuten Symptomen einer Schizophrenie erfolgen. Ein geringes Zuwarten bei notwendiger diagnostischer Klärung unter einer Bedarfsmedikation mit Benzodiazepinen kann jedoch gerechtfertigt sein.

Die Pharmakotherapie sollte immer in ein Gesamtbehandlungskonzept unter Einschluss allgemeiner und spezieller psychotherapeutischer, soziotherapeutischer und ergotherapeutischer Maßnahmen und ggf. psychiatrischer Behandlungspflege eingebettet sein.

In erster Linie sollten bei Ersterkrankung Atypika eingesetzt werden, das sie im Vergleich zu den typischen Antipsychotika besser auf Negativsymptome wirken und geringere dosisabhängige extrapyramidal-motorischer Nebenwirkungen aufweisen. Auch hier müssen aber die substanzspezifischen Nebenwirkungen beachtet werden und die Substanzen sollten so niedrig wie möglich dosiert werden. 

Zu den Atypika gehören:

  • Amisulprid
  • Aripiprazol
  • Clozapin
  • Olanzapin
  • Quetiapin
  • Risperidon
  • Ziprasidon

Alternativ können konventionelle Antipsychotika eingesetzt werden, wenn der Patient dies wünscht oder die Mittel sich bereits als wirksam und gut verträglich erwiesen haben. Hier werden in erster Linie Haloperidol, Flupentixol, Fluphenazin oder Perazin empfohlen, da hier die größte Evidenz besteht. Die Patienten müssen jedoch auf das erhöhte Risiko von Spätdyskinesien hingewiesen werden.

Bei einer Erstmanifestation sollte eine medikamentöse antipsychotische Behandlung über mindestens 12 Monate erfolgen.

Langzeit- und Erhaltungstherapie

Nach einem ersten Rezidiv sollte eine medikamentöse antipsychotische Behandlung kontinuierlich für 2 bis 5 Jahre erfolgen - nach multiplen Rezidiven gegebenenfalls auch lebenslang. Nach Symptomremission kann die antipsychotische Dosis in der Langzeitbehandlung über längere Zeiträume schrittweise reduziert und auf eine niedrigere Erhaltungsdosis eingestellt werden.

Bei Mehrfachmanifestation ist eine kontinuierliche orale Gabe eines Antipsychotikums der  intermittierenden Behandlung vorzuziehen. Bei Erstmanifestation kann bei stabiler Remission und vorliegenden Gründen gegen die Fortführung einer Langzeitmedikation (z.B. mangelnde Akzeptanz) nach schrittweiser Dosisreduktion der Versuch einer Intervalltherapie mit gezielter Frühintervention bei Auftreten von Prodromen eines drohenden Rezidivs unternommen werden.

Ein wesentliches Ziel der antipsychotischen Langzeit- oder Erhaltungstherapie ist neben der Symptomsuppression die Verhinderung von Rezidiven. Hierbei sollte die Kombination einer medikamentösen Langzeitbehandlung mit psycho- und soziotherapeutischen Verfahren angestrebt werden, da dadurch die Rückfallrate weiter reduziert wird und der Krankheitsverlauf verbessert werden kann.

Zur Langzeittherapie sollte dasjenige typische oder atypische Antipsychotikum beigehalten werden, unter dem eine Remission in der Akuttherapie bei guter Verträglichkeit erzielt werden konnte.

Typische und atypische Depot-Antipsychotika sind aufgrund ihrer gesicherten Applikation und guten Bioverfügbarkeit eine wirksame Alternative zur oralen Medikation und sollten grundsätzlich in der Langzeittherapie in Erwägung gezogen werden. Dies gilt insbesondere, wenn

  • eine regelmäßige orale antipsychotische Medikation nicht sichergestellt ist
  • eine gesicherte Applikation dringend notwendig erscheint (z.B. schwere Fremd- oder Eigengefährdung im Rezidiv)
  • der Patient dies wünscht

Weitere Medikamente:

Benzodiazepine

  • zeitlich limitierte adjuvante Anwendung z.B. bei psychotisch-agitierter und ängstlicher Symptomatik, katatonen Symptome, Akathisie und belastende Schlafstörungen
  • meist Lorazepam, Diazepam und Clonazepam
  • bei längerer Anwendung Abhängigkeitspotenzial

Antikonvulsiva und Lithium

  • evtl. adjuvant zur antipsychotischen Therapie

Antidepressiva

  • adjuvant bei begleitenden depressiven Störungen
  • evtl. bei residualen Negativsymptomen, Zwangs- und Angstsymptomen

Medikamentöse Behandlungsresistenz

Medikamentöse Behandlungsresistenz wird angenommen, wenn sich die Zielsymptome nicht oder nur ungenügend bessern, obwohl eine Behandlung in empfohlener Dosierung und Dauer jeweils zwischen 6 und 8 Wochen mit mindestens 2 Antipsychotika (davon mindestens ein Atypikum) erfolgt ist.

Die Compliance sollte ggf. mittels Spiegelkontrolle, gesichert sein. Eine zusätzliche Suchtproblematik, zusätzliche psychische und somatische Erkrankungen oder psychosoziale Probleme sollten dabei berücksichtigt und ggf. behandelt werden.

Folgende Maßnahmen können bei medikamentöser Behandlungsresistenz sinnvoll sein:

  • Bei Einnahme typischer Antipsychotika Umstellung auf Atypika
  • Bei Resistenz unter Atypika Umstellung auf ein anderes Atypikum – hilft auch das nicht Umstellung auf Clozapin.
  • Nach Ausschöpfung anderer Therapien und Vorherrschen einer affektiven Symptomatik kann ein Versuch mit Lithium oder anderen Phasenprophylaktika wie Valproinsäure, Carbamazepin oder Lamotrigin erwogen werden. Carbamzepin darf dabei nicht mit Clozapin kombiniert werden.
  • Die Kombination mehrerer Antipsychotika wird in der Regel nicht empfohlen – in besonders schweren Fällen kann aber die Augmentation von Clozapin mit einem anderen Atypikum versucht werden.
  • Bei persistierenden psychotischen Symptomen und häufigen Rezidiven sollte eine Verhaltenstherapie erfolgen.
  • Als Ultima ratio kann eine Elektrokrampftherapie in Erwägung gezogen werden.

Behandlung von Nebenwirkungen

Behandlungen, Angehörige und Betreuer müssen über Nebenwirkungen und ihre Behandlung aufgeklärt werden.

Neurologische Nebenwirkungen:

  • Beim Auftreten von extrapyramidal-motorischen Störungen (EPS) unter einer antipsychotischen Behandlung ist im Rahmen einer Risiko-Nutzen-Abwägung eine Umstellung auf ein nebenwirkungsärmeres atypisches Antipsychotikum sinnvoll.
  • Zur Akuttherapie von Frühdyskinesien ist die orale oder intravenöse Gabe eines Anticholinergokums sinnvoll.
  • Bei einem neuroleptikainduziertem Parkinsonoid sollte die Dosis des Antipsychotikums möglichst reduziert und mit Anticholinergika (z.B. Biperiden) behandelt werden.
  • Bei einer behandlungsbedüftigen Akathisie sollten Benzodiazepine eingesetzt werden.
  • Bei Spätdyskinesien sollte möglichst die Dosis redziert und ggf. auf ein atypisches Antipsychotikum umgestellt werden.
  • Bei einem malignen neuroleptischen Syndroms (MNS) müssen die Antipsychotika unverzüglich abgesetzt werden und die Patienten intensivmedizinisch überwacht werden.

Unerwünschte metabolische Nebenwirkungen

Im Vordergrund steht hier die starke Gewichtszunahme unter vielen Antipsychotika. Mögliche Gegenmaßnahmen:

  • Evtl. Umsetzung auf eine anderes Antipsychotikum mit diesbezüglich besserem Nebenwirkungsprofil
  • Psychoedukation mit intensiver Wissensvermittlung zu gesunder Lebensführung
  • Bei starker Gewichtszunahme und Notwendigkeit der Fortführung der antipsychotischen Medikation kann ein Behandlungsversuch mit einem H2-Blocker (Nizatidin, Ranitidin) oder einem Antidepressivum (Reboxetin, Fluvoxamin) erfolgen.

Bei Behandlung mit Clozapin oder Olanzapin ist ein regelmäßiges Diabetes-Screening obligat.

Psychoedukation

Bei jedem Patienten mit Schizophrenie sollte eine Psychoedukation erfolgen. Dies kann in Einzelbehandlungen, Gruppeninterventionen oder als Familienbetreuung geschehen.

Kognitive Verhaltenstherapie

Ziele der Verhaltenstherapie sind:

  • Reduktion der psychotischen Positivsymptomatik und Förderung der Flexibilität der Denkprozesse
  • Reduktion der Behinderung durch psychotische Positivsymptome und bessere soziale Anpassung
  • Reduktion emotionaler Störungen wie Depression, Angst und Hoffnungslosigkeit und Modifikation dysfunktionaler Schemata
  • Aufbau des Verständnisses für die Psychose und Förderung der aktiven Teilnahme des Patienten um Rückfallrisiko und Grad der sozialen Behinderung zu reduzieren
  • Verbesserung der Einsicht in die Irrealität psychotische Erlebens (Halluzination, Wahn)
  • Verbesserung der Therapiecompliance

Kognitive verhaltenstherapeutische Sitzungen sollten über einen Zeitraum von mindestens 9 Monaten in mindestens 12 Sitzungen anhand eines anerkannten Manuals mit Fokus auf belastende Hauptsymptome durchgeführt werden.

Weitere Therapieangebote sind:

  • Familieninterventionen und Zusammenarbeit mit Angehörigen
  • Training sozialer Fertigkeiten
  • Soziale Aktivitäten
  • Rehabilitation kognitiver Defizite
  • Ergotherapie
  • soziotherapeutische Interventionen
  • gemeindenahe Hilfssysteme

Indikationen zur stationären Therapie

Stationäre Behandlung ist dann indiziert, wenn der Patient der besonderen diagnostischen und therapeutischen Mittel oder des Schutzes des Krankenhauses wegen Selbst- oder Fremdgefährdung bedarf. Dies kann z.B. der Fall sein bei

  • Therapieresistenz
  • manifester Suizidgefahr
  • ausgeprägten Wahn- oder Angstzuständen
  • nicht gewährleisteter Ernährung und Pflege
  • ausgeprägter Antriebshemmung oder Adynamie
  • die Remission behindernden familiären Konflikten
  • die Behandlung komplizierenden Begleiterkrankungen
  • sonstigen nicht ambulant zu versorgenden Problemen.

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Invasive und Interventionelle Therapie

Bei fehlender Krankheitseinsicht und Selbst- oder Fremdgefährdung, die anderweitig nicht abgewendet werden kann, muss gegebenenfalls von dem Instrument der Zwangseinweisung oder von der Einrichtung einer Betreuung Gebrauch gemacht werden.

Notfallmanagement

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