Primäre Vaskulitiden
Bei primären Vaskulitiden handelt es sich um immunreaktiv ausgelöste Gefäßentzündungen mit Schädigung der von den betroffenen Gefäßen versorgten Organe. Das Spektrum der klinischen Symptome hängt dabei von Ausmaß und Lokalisation der betroffenen Organe ab. Die Vaskulitiden werden gemäß der revidierten Chapel-Hill-Klassifikation nach der Größe der (überwiegend) betroffenen Gefäße eingeteilt.
| Klassifikation von Vaskulitiden | |
|---|---|
Kategorie | Erkrankung |
Großgefäßvaskulitiden | Takayasu-Arteriitis |
Mittelgefäßvaskulitiden | Polyarteriitis nodosa |
Kleingefäßvaskulitiden | ANCA-assoziiert: |
Vaskulitiden variabler Gefäßgröße | Morbus Behçet |
Einzelorgan-Vaskulitiden | Primäre ZNS-Vaskulitis |
Takayasu-Arteriitis
Die Takayasu-Arteriitis ist eine granulomatöse Großgefäßvaskulitis der Aorta und ihrer Hauptäste. Sie tritt typischerweise vor dem 40. Lebensjahr auf, betrifft Frauen deutlich häufiger als Männer und kann unbehandelt zu schweren ischämischen Komplikationen bis hin zu Herzinfarkt, Schlaganfall und peripherer arterieller Verschlusskrankheit führen. Typisch sind zunächst Allgemeinsymptome, später Ischämiezeichen durch Stenosen/Verschlüsse. Die klinischen Hinweise (verminderte Pulse, Blutdruckdifferenzen beider Arme etc.) werden mithilfe der Bildgebung bestätigt, zum Einsatz kommen Angiografie, MRT und CT.
Polyarteriitis nodosa
Die Polyarteriitis nodosa betrifft als nekrotisierende mittelgroße Gefäßvaskulitis vor allem kleine und mittelgroße Arterien und ist typischerweise nicht mit ANCA assoziiert. Sie kann in verschiedenen Organen zu Ischämien und Infarkten führen, besonders an Nieren, Darm, Haut, peripheren Nerven und Muskulatur. Typisch sind Allgemeinsymptome wie Fieber, Gewichtsverlust und Leistungsknick, außerdem können Livedo reticularis, Knoten, Neuropathien, abdominelle Schmerzen, Hypertonie und Organischämien auftreten. Unbehandelt drohen schwere vaskuläre Komplikationen bis hin zu Nierenversagen, Mesenterialischämie und Multiorganbeteiligung. Die Diagnose erfolgt mittels Biopsie oder Arteriografie.
Kawasaki-Syndrom
Beim Kawasaki-Syndrom handelt es sich um eine akute, fieberhafte mittelgroße Gefäßvaskulitis, die vor allem Säuglinge und Kleinkinder betrifft und unbehandelt zu Koronararterienaneurysmen führen kann. Typisch sind hohes Fieber, Konjunktivitis, Lippen- und Mundschleimhautveränderungen, Exanthem, Veränderungen an Händen und Füßen sowie zervikale Lymphknotenschwellung. Die Diagnose wird klinisch gestellt und durch Entzündungszeichen sowie Echokardiographie zur Beurteilung der Koronararterien ergänzt.
Granulomatose mit Polyangiitis (GPA)
Die Granulomatose mit Polyangiitis ist eine nekrotisierende granulomatöse Kleingefäßvaskulitis mit typischer Beteiligung der oberen und unteren Atemwege sowie der Nieren. Klinisch fallen häufig rezidivierende Sinusitiden, Rhinitis, Otitis, Husten, Hämoptysen und eine rasch progrediente Glomerulonephritis auf.
Mikroskopische Polyangiitis (MPA)
Die mikroskopische Polyangiitis ist eine nekrotisierende, pauciimmune Kleingefäßvaskulitis ohne granulomatöse Entzündung. Typisch sind vor allem Nieren- und Lungenbeteiligung mit rasch progredienter Glomerulonephritis und ggf. pulmonaler Hämorrhagie; Haut- und Neuropathiebeteiligung können ebenfalls vorkommen.
Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA)
Die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis gehört zu den ANCA-assoziierten Vaskulitiden. Sie ist gekennzeichnet durch eine eosinophile und meist granulomatöse Entzündung, die typischerweise mit Asthma, chronischer Rhinosinusitis und Eosinophilie einhergeht. Häufig betroffen sind Lunge, Nasennebenhöhlen, Haut, periphere Nerven und teils das Herz.
IgA-Vaskulitis
Die IgA-Vaskulitis ist eine Immunkomplex-Kleingefäßvaskulitis mit IgA-Ablagerungen, die vor allem Haut, Gelenke, Gastrointestinaltrakt und Nieren betrifft. Typisch sind palpable Purpura, Arthralgien, Bauchschmerzen und eine Glomerulonephritis.
Kryoglobulinämische Vaskulitis
Bei der kryoglobulinämischen Vaskulitis handelt es sich um eine Immunkomplexvaskulitis mit Ablagerung von Kryoglobulinen, meist mit Beteiligung von Haut, peripheren Nerven, Gelenken und Nieren. Klinisch finden sich häufig Purpura, Arthralgien, Neuropathien und Zeichen einer systemischen Beteiligung, oft im Zusammenhang mit Hepatitis C oder anderen Grunderkrankungen.
Hypokomplementämische urtikarielle Vaskulitis
Die hypokomplementämische urtikarielle Vaskulitis ist eine Immunkomplexvaskulitis mit meist anti-C1q-assoziierter Entzündung und erniedrigtem Komplement. Typisch sind länger anhaltende urtikarielle Hautläsionen, Brennen oder Schmerzen der Haut, manchmal auch Arthralgien, Augen- oder Organbeteiligung.
Anti-GBM-Erkrankung
Bei der Anti-GBM-Erkrankung bilden sich lineare IgG-Ablagerungen an der glomerulären Basalmembran. Neben einer rasch progredienten Glomerulonephritis drohen zusätzlich alveoläre Hämorrhagien. Klinisch fallen Hämaturie, Nierenfunktionsverschlechterung, Husten, Dyspnoe und Hämoptysen auf.
Behçet-Syndrom
Das Behçet-Syndrom ist eine systemische Vaskulitis variabler Gefäße, die Arterien und Venen jeder Größe betreffen kann. Typisch sind rezidivierende orale und genitale Ulzera, Augenbeteiligung mit Uveitis, Hautläsionen sowie ggf. Gelenk-, ZNS- oder Gefäßmanifestationen. Unbehandelt kann es zu Sehverlust, Thrombosen, Aneurysmen und weiteren Organkomplikationen kommen.
Cogan-Syndrom
Als Cogan-Syndrom bezeichnet wird eine seltene Vaskulitis variabler Gefäße mit charakteristischer Augen- und Innenohrbeteiligung. Typisch sind interstitielle Keratitis, okuläre Entzündungen, Hörverlust, Tinnitus, Schwindel und vestibuloauditorische Beschwerden; zusätzlich können systemische Gefäßmanifestationen auftreten. Unbehandelt drohen bleibende Sehstörungen, Hörverlust und bei vaskulärer Beteiligung schwere Komplikationen an großen Gefäßen.
Infektionsrisiko und Impfungen bei Vaskulitiden
Patientinnen und Patienten mit primären Vaskulitiden haben insbesondere bei aktiver Erkrankung und unter immunsuppressiver Therapie ein erhöhtes Risiko für Infektionen. Daher sollte der Impfstatus regelmäßig überprüft und der individuelle Impfbedarf möglichst vor Beginn einer geplanten Immunsuppression geklärt werden. Impfungen sollten nach Möglichkeit in einer Phase geringer Krankheitsaktivität erfolgen. Totimpfstoffe können grundsätzlich auch unter einer immunsuppressiven Therapie verabreicht werden, wobei insbesondere unter einer B-Zell-depletierenden Therapie, etwa mit Rituximab, die Impfantwort vermindert sein kann. Lebendimpfstoffe sollten unter relevanter Immunsuppression grundsätzlich vermieden werden und nur nach individueller Prüfung eingesetzt werden.
Diagnostik: Wie eine Vaskulitis erkannt wird
Die Untersuchungen bei Verdacht auf Vaskulitiden hängen von den jeweiligen Manifestationen ab. Neben der ausführlichen Anamnese und der körperlichen Untersuchung gehören folgende Maßnahmen dazu:
Angiografie bzw. CT-/MR-Angiografie mit Gefäßwanddarstellung.
Doppler-/Duplexuntersuchungen der Arterien und Venen.
MRT und CT je nach Organ- und Fragestellung, oft auch zur Entzündungs- oder Wandbeurteilung.
Koronarangiografie bei Verdacht auf koronare Beteiligung oder Ischämie.
Ultraschall der abdominellen Organe, insbesondere Niere und Nierenarterien, zur Organ- und Perfusionsbeurteilung.
Gewebebiopsien mit histologischer Klassifikation, wenn ein zugängliches Organ oder Hautbefall vorliegt.
Augenärztliche Untersuchung bei Vaskulitiden mit Augenbeteiligung oder bei Verdacht auf okuläre Manifestationen.
Laboruntersuchungen bei Vaskulitiden
Riesenzellarteriitis: BSG, CRP, Blutbild, ggf. Anämie.
Takayasu-Arteriitis: BSG, CRP, Blutbild, ggf. Anämie und Leukozytose.
Polyarteriitis nodosa: BSG, CRP, Blutbild, ggf. Thrombozytose; Hepatitis-B-Serologie, Nierenwerte, Urinstatus.
Kawasaki-Syndrom: BSG, CRP, Blutbild mit Leukozytose und Thrombozytose; ggf. α2-Globuline, Leberwerte, Urinstatus.
Granulomatose mit Polyangiitis: ANCA, PR3-ANCA/cANCA, Blutbild, Kreatinin, Urinstatus mit Hämaturie/Proteinurie, BSG/CRP.
Mikroskopische Polyangiitis: ANCA, MPO-ANCA/pANCA, Blutbild, Kreatinin, Urinstatus, BSG/CRP.
Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis: Eosinophile, IgE, ANCA meist pANCA/MPO-ANCA, BSG/CRP, ggf. Organparameter je nach Befall.
IgA-Vaskulitis: Urinstatus, Kreatinin, BSG/CRP, IgA (nicht beweisend), ggf. zirkulierende Immunkomplexe.
Kryoglobulinämische Vaskulitis: Kryoglobuline, Rheumafaktor, Komplement, Hepatitis-C-Serologie, BSG/CRP.
Hypokomplementämische urtikarielle Vaskulitis: Komplement erniedrigt, ANA möglich, BSG/CRP.
Anti-GBM-Erkrankung: Anti-GBM-Antikörper, Kreatinin, Urinstatus, BSG/CRP, ggf. Lungenparameter bei alveolärer Blutung.
Behçet-Syndrom: Entzündungswerte oft unspezifisch, kein spezifischer Laborwert; ggf. Ausschlussdiagnostik, HLA-B51 kann unterstützend sein.
Cogan-Syndrom: Ebenfalls keine spezifische Laboruntersuchung; Entzündungswerte können erhöht sein, Diagnostik ist vor allem klinisch und bildgebend.
Wichtige Differenzialdiagnosen der primären Vaskulitiden
Aufgrund des bunten Bildes kommen zahlreiche Differenzialdiagnosen in Betracht. Dazu gehören:
andere (nichtvaskulitische) entzündliche Erkrankungen (z.B. MS bei ZNS-Beteiligung, rheumatoide Arthritis)
andere Gefäßerkrankungen (z.B. Arteriosklerose)
jeweils andere Formen der Vaskulitis
reversibles Vasokonstriktionssyndrom (als DD zur zerebralen Vaskulitis)
Behandlung der Vaskulitiden
Die Therapie der Vaskulitiden richtet sich nach Vaskulitisform, Gefäßgröße und Organbeteiligung und umfasst je nach Schweregrad Glukokortikoide, Immunsuppressiva, Biologika sowie bei Bedarf auch interventionelle oder supportive Maßnahmen.
Takayasu-Arteriitis: Bei der Takayasu-Arteriitis ist die Basistherapie die Glukokortikoid-Behandlung. Bei Aktivität werden initial meist mittlere bis höhere Prednisolonäquivalente eingesetzt; die Dosis wird dann schrittweise reduziert. Bei unzureichendem Ansprechen, rezidivierendem Verlauf oder Steroidabhängigkeit sollen konventionelle Immunsuppressiva ergänzt werden, zum Beispiel Methotrexat, Azathioprin, Mycophenolat-Mofetil oder Cyclophosphamid je nach Schwere und Organbedrohung. Bei refraktären oder steroidabhängigen Verläufen können Tocilizumab oder TNF-alpha-Inhibitoren erwogen werden. Gefäßinterventionen oder gefäßchirurgische Eingriffe kommen bei relevanten Stenosen, Verschlüssen oder Aneurysmen infrage, möglichst in entzündungsarmer Phase. Auch hier sollen Thrombozytenaggregationshemmer, Antikoagulation oder Statine nicht routinemäßig gegeben werden, sofern keine andere Indikation vorliegt.
Polyarteriitis nodosa: Bei milder, nicht organbedrohlicher PAN kann eine Glukokortikoid-Monotherapie ausreichen. Bei schwerer oder organbedrohlicher Erkrankung werden Glukokortikoide mit Cyclophosphamid kombiniert.
Kawasaki-Syndrom: Therapiestandard ist die möglichst frühe Gabe von intravenösen Immunglobulinen plus Acetylsalicylsäure. Ziel ist die Reduktion der Entzündung und die Senkung des Risikos für Koronararterienaneurysmen. Bei unzureichendem Ansprechen oder IVIG-Resistenz können weitere immunmodulierende Verfahren eingesetzt werden; in Übersichten wird unter anderem Infliximab als Option genannt.
Granulomatose mit Polyangiitis: Bei organ- oder lebensbedrohlicher Granulomatose mit Polyangiitis wird zur Remissionsinduktion eine Kombination aus Glukokortikoiden und Rituximab oder Cyclophosphamid empfohlen, additiv kann Avacopan eingesetzt werden. Bei nicht organbedrohlicher Erkrankung kann ebenfalls eine Kombination mit Glukokortikoiden erfolgen; je nach Situation ist Rituximab bevorzugt oder eine Alternative zu Methotrexat. Die Glukokortikoiddosis kann nach neueren Empfehlungen niedriger angesetzt und dann rascher reduziert werden. Zur Erhaltungstherapie ist Rituximab inzwischen häufig Mittel der ersten Wahl; Alternativen sind je nach Situation Azathioprin, Methotrexat oder andere immunsuppressive Strategien.
Mikroskopische Polyangiitis: Auch bei der mikroskopischen Polyangiitis richtet sich die Induktion nach der Organbedrohung: Glukokortikoide plus Rituximab oder Cyclophosphamid sind leitliniengerecht, bei schweren Verläufen kann ergänzend Avacopan als steroidsparende Option gegeben werden. Nach erreichter Remission folgt eine Erhaltungstherapie, häufig mit Rituximab, alternativ mit anderen Immunsuppressiva je nach Risiko- und Verlaufsprofil.
Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis: Bei organbedrohlicher EGPA wird in der Regel mit Glukokortikoiden und zusätzlich einem Immunsuppressivum (z. B. Cyclophosphamid) behandelt. Bei nicht organbedrohender, aber rezidivierender oder schwer kontrollierbarer EGPA wird aktuell der Einsatz von Mepolizumab oder Benralizumab empfohlen bzw. erwogen; bei schwerer Organbeteiligung kommen zusätzlich klassische Immunsuppressiva wie Methotrexat, Azathioprin oder Rituximab infrage.
IgA-Vaskulitis: Die Therapie richtet sich nach der Organbeteiligung. In milden Fällen genügt oft eine symptomatische Behandlung; bei starker Haut-, Gelenk-, Gastrointestinal- oder Nierenbeteiligung werden Glukokortikoide eingesetzt. Bei relevanter Nephritis oder schwerem Verlauf können zusätzliche immunsuppressive Strategien erforderlich sein, abhängig von Klinik und Histologie. Optionen sind z. B. Azathioprin, Cyclophosphamid oder Mycophenolat-Mofetil.
Kryoglobulinämische Vaskulitis: Zentral ist die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache, vor allem bei hepatisch infektassoziierter Erkrankung. Bei schwerem systemischem Verlauf werden häufig Glukokortikoide, Rituximab und in ausgewählten Situationen Plasmapherese eingesetzt.
Hypokomplementämische urtikarielle Vaskulitis: Die Therapie ist abhängig von der Ausprägung. Möglich sind Antihistaminika, Glukokortikoide und bei schwerer systemischer Beteiligung immunsuppressive oder biologikabasierte Therapien.
Anti-GBM-Erkrankung: Leitliniengerecht ist eine Kombination aus hochdosierten Glukokortikoiden, Cyclophosphamid und Plasmapherese. Ziel ist die rasche Elimination der Antikörper und die Verhinderung irreversibler Nierenschäden oder pulmonaler Blutungen.
Behçet-Syndrom: Die Therapie richtet sich strikt nach dem Organbefall. Typisch sind Glukokortikoide bei akuten Schüben, Colchicin bei mukokutaner oder artikulärer Aktivität und je nach Organmanifestation Azathioprin, Cyclosporin, Cyclophosphamid, TNF-Inhibitoren oder andere Immunsuppressiva. Bei Augen-, ZNS- oder großen Gefäßmanifestationen ist meist eine intensivere immunsuppressive bzw. biologische Therapie nötig.
Cogan-Syndrom: Standard sind zunächst Glukokortikoide. Bei unzureichendem Ansprechen oder systemischer Beteiligung werden zusätzliche Immunsuppressiva oder in ausgewählten Fällen Biologika eingesetzt.
Häufige Fragen zu Vaskulitiden: Was für Patientinnen und Patienten wichtig ist
Rote Punkte und tastbare Flecken an den Beinen – kann das eine Vaskulitis sein?
Ja, insbesondere tastbare, nicht wegdrückbare rote oder violette Flecken (palpable Purpura) können auf eine Entzündung kleiner Blutgefäße hinweisen. Eine solche Hautveränderung ist jedoch nicht beweisend für eine Vaskulitis und sollte ärztlich abgeklärt werden.
Woran erkennt man, dass eine Vaskulitis die Nieren angreift?
Eine Nierenbeteiligung kann lange ohne Beschwerden verlaufen. Hinweise können Blut oder Eiweiß im Urin, schäumender Urin, Bluthochdruck oder eine Verschlechterung der Nierenfunktion sein. Deshalb sind regelmäßige Urin- und Blutuntersuchungen wichtig.
Was ist der Unterschied zwischen primärer und sekundärer Vaskulitis?
Bei einer primären Vaskulitis ist die Gefäßentzündung selbst die eigentliche Erkrankung, etwa bei der Granulomatose mit Polyangiitis. Eine sekundäre Vaskulitis tritt dagegen im Zusammenhang mit einer anderen Erkrankung, einer Infektion oder beispielsweise als Reaktion auf Medikamente auf.
Warum ist Kortison bei Vaskulitis oft nötig und welche Nebenwirkungen sind wichtig?
Kortison kann die Entzündung rasch unterdrücken und dadurch Organschäden verhindern. Gleichzeitig können insbesondere höhere und länger dauernde Dosen unter anderem Infektionen, Osteoporose, Bluthochdruck, Diabetes, Gewichtszunahme und Augenveränderungen begünstigen. Deshalb soll die Kortisondosis möglichst kontrolliert reduziert werden; bei bestimmten Vaskulitiden stehen zusätzlich kortisonsparende Therapien zur Verfügung.
Kann man mit einer Vaskulitis arbeiten, Sport machen und reisen?
Grundsätzlich ja – wenn die Erkrankung gut kontrolliert ist und der Gesundheitszustand es erlaubt. Bei aktiver oder organbedrohender Vaskulitis können dagegen Schonung und eine Anpassung der Belastung notwendig sein. Auch bei Reisen sollten die Erkrankung, die Medikamente und insbesondere das Infektionsrisiko berücksichtigt werden.
Woran erkennt man den Rückfall einer Vaskulitis?
Das hängt von der Vaskulitis und den zuvor betroffenen Organen ab. Warnzeichen können neu auftretende oder zunehmende Hautveränderungen, Fieber, starke Müdigkeit, Gelenk- oder Muskelschmerzen, Atemnot, Bluthusten, Nasen- oder Nebenhöhlenbeschwerden, Sehstörungen oder Veränderungen des Urins sein. Bei neuen oder ungewöhnlichen Beschwerden sollte zeitnah ärztlich geprüft werden, ob es sich tatsächlich um einen Rückfall oder möglicherweise um eine Infektion oder eine andere Ursache handelt.
Leitlinien
S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der ANCA-assoziierten Vaskulitiden“, Registernummer 060-012, gültig bis 01.04.2029.
S1-Leitlinie „Zerebrale Vaskulitis und zerebrale Beteiligung bei systemischen Vaskulitiden und rheumatischen Grunderkrankungen“, Registernummer 030 – 085, gültig bis 09.06.2029
S2k Leitlinie „Management der Großgefäßvaskulitiden“, AWMF - Registernummer: 060-007, in Überarbeitung