Lupus Erythematodes
Der systemische Lupus erythematodes (SLE) ist eine chronisch entzündliche Autoimmunerkrankung mit Produktion zahlreicher Autoantikörper und Immunkomplexen, die Entzündungen in unterschiedlichen Organen auslösen können. Sein klinisches Bild ist sehr vielfältig und reicht von milden Haut- und Gelenkbeschwerden bis hin zu schweren Manifestationen an Nieren, Herz, Lunge oder zentralem Nervensystem. Charakteristisch ist ein schubweiser Verlauf mit Phasen erhöhter Krankheitsaktivität und beschwerdearmen oder beschwerdefreien Intervallen.
Die Ursachen des SLE sind nicht vollständig geklärt. Nach heutigem Kenntnisstand entsteht die Erkrankung durch das Zusammenwirken genetischer Veranlagung, hormoneller Einflüsse und verschiedener Umweltfaktoren. Zu den wichtigsten Auslösern oder Verstärkern von Krankheitsschüben gehören intensive UV-Strahlung, Infektionen, Rauchen sowie bestimmte Medikamente.
Der systemische Lupus erythematodes ist insgesamt selten. Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer; das Verhältnis liegt bei etwa 9:1. Meist beginnt die Erkrankung zwischen dem 15. und 45. Lebensjahr, kann jedoch grundsätzlich in jedem Alter auftreten. Ein Erkrankungsbeginn im Kindes- oder Jugendalter sowie nach dem 50. Lebensjahr ist seltener, geht jedoch teilweise mit einem abweichenden Krankheitsverlauf einher.
Symptome und Organbeteiligungen
Beim systemischen Lupus erythematodes kann es zu einem sehr vielgestaltigen klinischen Bild mit wechselnden Symptomen und Beteiligung unterschiedlicher Organsysteme kommen.
Hautveränderungen gehören zu den häufigsten Symptomen bei Patientinnen und Patienten mit systemischem Lupus erythematodes. Sie treten bei 70 – 80 % von ihnen auf, bei etwa einem Viertel der Betroffenen als Erstsymptom. Folgende spezifische Manifestationen gibt es:
akuter kutaner LE (ACLE) als „Schmetterlingserythem“ im Gesicht oder als generalisiertes makulopapulöses Exanthem (am häufigsten)
chronisch-kutaner LE (CCLE), vor allem diskoider LE (DLE), mit scharf begrenzten erythematösen Plaques, follikulärer Hyperkeratose, Vernarbungen und bei Befall der Kopfhaut narbiger, irreversibler Alopezie
subakuter kutaner LE (SCLE) mit symmetrischen anulären, polyzyklischen und/oder papulosquamösen/psoriasiformen Hautveränderungen in lichtbetonter Verteilung (Rücken, Brust und Armstreckseiten ohne Narbenbildung)
Zu den unspezifischen vaskuläre Manifestationen an der Haut gehören periunguale Teleangiektasien, Livedo racemosa und Raynaud-Syndrom.
| Weitere Manifestationen beim systemischen Lupus erythematodes | |
|---|---|
Organsystem | Manifestationen |
Muskel und Skelettsystem (etwa 90 % | - Myalgien, Arthralgien |
Niere (bei etwa 50 %) | Lupusnephirits |
Kardiovaskuläres System | - Perikarditis, Myokarditis |
Lunge (bei etwa 40–60 %) | - Pleuritis mit oder ohne Pleuraerguss |
ZNS (bei etwa 20-40 %) | - Kopfschmerzen |
Diagnose des Lupus erythematodes
Die Diagnose basiert auf dem Zusammenspiel von Anamnese, klinischen Befunden sowie Labor- und gegebenenfalls Organuntersuchungen. Da die Erkrankung sehr unterschiedlich verlaufen kann und anfangs häufig nur unspezifische Beschwerden verursacht, vergehen bis zur Diagnosestellung nicht selten mehrere Monate.
Bei der ausführlichen Anamnese und der körperlichen Untersuchung wird insbesondere auf typische Symptome wie lichtempfindliche Hautveränderungen, orale oder nasale Schleimhautulzera, Gelenkbeschwerden, Fieber unklarer Ursache, Raynaud-Syndrom, Haarausfall oder Hinweise auf eine Beteiligung innerer Organe geachtet. Gleichzeitig werden mögliche Auslöser wie Medikamente oder Infektionen sowie Begleiterkrankungen erfasst.
Welche Laboruntersuchungen wichtig sind
Die wichtigste Laboruntersuchung bei Verdacht auf einen SLE ist der Nachweis antinukleärer Antikörper (ANA). ANA finden sich bei nahezu allen Patienten mit systemischem Lupus erythematodes und gelten als Eingangskriterium der aktuellen EULAR/ACR-Klassifikationskriterien. Ein positiver ANA-Befund allein beweist die Erkrankung jedoch nicht, da ANA auch bei anderen Autoimmunerkrankungen oder bei gesunden Personen vorkommen können. Deshalb schließt sich bei positivem ANA-Nachweis eine weiterführende Antikörperdiagnostik an. Besonders aussagekräftig sind:
Anti-dsDNA-Antikörper (relativ spezifisch, auch zur Aktivitätsbeurteilung)
Anti-Sm-Antikörper (hochspezifischer SLE-Antikörper)
Anti-Ro/SSA-Antikörper, Anti-La/SSB-Antikörper, Anti-RNP-Antikörper
Antiphospholipid-Antikörper: Anti-Cardiolipin, Anti-β2-Glykoprotein-I und Lupus-Antikoagulans
Zur Beurteilung der Krankheitsaktivität gehören außerdem die Bestimmung der Komplementfaktoren C3 und C4 sowie eine Untersuchung des Blutbildes. Typische Laborbefunde sind Leuko- oder Lymphopenie, Thrombozytopenie oder eine hämolytische Anämie. Entzündungsparameter wie die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) können erhöht sein, während das C-reaktive Protein (CRP) bei einem Lupusschub häufig nur gering ansteigt.
Da insbesondere die Nieren häufig betroffen sind, gehört die regelmäßige Kontrolle der Nierenfunktion zur Basisdiagnostik. Dazu zählen Serumkreatinin, die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) sowie die Untersuchung des Urins auf Proteinurie, Hämaturie und Zellzylinder. Besteht der Verdacht auf eine aktive Lupusnephritis, ist in der Regel eine Nierenbiopsie erforderlich, um die Erkrankung nach der ISN/RPS-Klassifikation einzuordnen und die Therapie gezielt auszuwählen.
Weitere Untersuchungen
Welche weiteren Untersuchungen notwendig sind, richtet sich nach der jeweiligen Organbeteiligung. Dazu gehören beispielsweise Echokardiografie bei Verdacht auf Herzbeteiligung, Lungenfunktionsprüfung und hochauflösende Computertomografie bei pulmonalen Manifestationen oder eine Magnetresonanztomografie des Gehirns bei neurologischen Symptomen. Hautveränderungen können durch eine Hautbiopsie histologisch gesichert werden.
Klassifikation
Zur Klassifikation des systemischen Lupus erythematodes werden heute die EULAR/ACR-Kriterien von 2019 verwendet. Voraussetzung ist ein positiver ANA-Befund. Anschließend werden klinische und immunologische Kriterien aus verschiedenen Organsystemen bewertet. Erreicht ein Patient mindestens zehn Punkte und lässt sich keine wahrscheinlichere Ursache für die Beschwerden finden, kann ein systemischer Lupus erythematodes klassifiziert werden. Diese Kriterien dienen in erster Linie wissenschaftlichen Studien, unterstützen aber auch die klinische Diagnostik.
Differenzialdiagnosen
Aufgrund seines vielfältigen Erscheinungsbildes wird der systemische Lupus erythematodes häufig zunächst mit anderen Erkrankungen verwechselt. Abzugrenzen sind vor allem andere entzündlich-rheumatische Systemerkrankungen wie
rheumatoide Arthritis,
Sjögren-Syndrom,
Mischkollagenose (Mixed Connective Tissue Disease) sowie
entzündliche Myositiden und
systemische Vaskulitiden.
Bei Hautveränderungen kommen unter anderem Rosazea, Psoriasis, Dermatomyositis oder andere phototoxische beziehungsweise photoallergische Dermatosen als Differenzialdiagnosen infrage. Gelenkbeschwerden müssen insbesondere von degenerativen Gelenkerkrankungen, Kristallarthropathien und viralen Arthritiden abgegrenzt werden.
Eine Nierenbeteiligung kann auch durch andere Glomerulonephritiden oder vaskuläre Nierenerkrankungen verursacht werden. Neurologische Symptome erfordern die Abgrenzung gegenüber Multipler Sklerose, zerebrovaskulären Erkrankungen, Infektionen oder metabolischen Ursachen.
Medikamenteninduzierter Lupus
Eine besondere Bedeutung besitzt der medikamenteninduzierte Lupus. Er tritt als unerwünschte Arzneimittelwirkung auf und wird unter anderem mit Hydralazin, Procainamid oder Isoniazid in Verbindung gebracht. Im Gegensatz zum systemischen Lupus erythematodes sind schwere Organmanifestationen – insbesondere eine Lupusnephritis oder eine ZNS-Beteiligung – deutlich seltener. Nach Absetzen des auslösenden Medikaments bilden sich die Beschwerden meist zurück.
Behandlung des Lupus erythematodes – medikamentöse und nichtinvasive Therapieoptionen
Therapieziel ist eine möglichst rasche und anhaltende Krankheitskontrolle mit Erreichen einer Remission oder zumindest einer niedrigen Krankheitsaktivität, möglichst unter Vermeidung von Schüben und Organschäden sowie unter möglichst geringer Glukokortikoidexposition. Langfristig soll idealerweise eine glukokortikoidfreie Remission erreicht werden.
Für alle Patientinnen und Patienten mit SLE sind Antimalariamitteln (bevorzugt Hydroxychloroquin, alternativ Chloroquin) indiziert, es sei denn es bestehen Kontraindikationen. Bei Patienten mit milder Krankheitsaktivität ohne relevante Organbeteiligung kann Hydroxychloroquin als Basistherapie ausreichend sein.
Hydroxychloroquin ist für seine gute Effektivität bei Arthritiden und LE-spezifischen Hautveränderungen bekannt. Es fördert den Erhalt der Remission, senkt die Schubfrequenz und vermindert den Organschaden im Verlauf der Erkrankung. Zudem reduziert es das Risiko für Thromboembolien und beeinflusst das kardiovaskuläre Risiko günstig. Die Wirksamkeit wird allerdings oft erst nach 3–6 Monaten erreicht. Falls dann noch keine Besserung der kutanen Manifestationen besteht, kann Hydroychloroquin/Chloroquin mit Mepacrin (off label) kombiniert werden. Wichtig zu wissen ist, dass Rauchen die Wirkung der Antimalariamittel herabsetzen kann.
Bei HCQ auf die Augen achten
Unter Hydroxychloroquin müssen vor allem die Netzhaut und das Sehvermögen kontrolliert werden, weil selten bleibende Schäden an der Netzhaut entstehen können. Wichtig sind eine augenärztliche Untersuchung zu Beginn der Behandlung, regelmäßige Kontrollen und eine möglichst niedrige, an das Körpergewicht angepasste Dosierung. Frühe Schäden machen oft keine Beschwerden, deshalb sind spezielle Untersuchungen der Netzhaut und des Gesichtsfelds besonders wichtig.
Lokale Therapie
Topische Glukokortikoide sind die Mittel der ersten Wahl bei lokal begrenzten kutanen Manifestationen des Lupus erythematodes. Sie sollten möglichst intermittierend und zeitlich begrenzt eingesetzt werden, insbesondere im Gesicht, um Hautatrophie und Teleangiektasien zu vermeiden. Bei empfindlichen Lokalisationen oder zur Steroidreduktion sind topische Calcineurininhibitoren (z. B. Tacrolimus, Pimecrolimus) eine Behandlungsoption (off label).
Immunsupressive Therapie
Bis zum Wirkeintritt von Hydroxychloroquin benötigen viele Patientinnen und Patienten mit SLE bei erhöhter Krankheitsaktivität eine symptomorientierte Behandlung, beispielsweise mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) bei milden muskuloskelettalen Beschwerden oder mit systemischen Glukokortikoiden. Glukokortikoide sollten jedoch aufgrund ihrer langfristigen Nebenwirkungen möglichst niedrig dosiert und nur so lange wie unbedingt erforderlich eingesetzt werden. Ziel ist eine rasche Dosisreduktion auf ≤ 5 mg/d Prednisolonäquivalent und ein möglichst rasches Absetzen.
Bei unzureichender Krankheitskontrolle unter Hydroxychloroquin und geringer Glukokortikoiddosis können steroidsparende Therapien mit Azathioprin, Methotrexat oder Mycophenolat sowie bei persistierend extrarenalem SLE Belimumab oder Anifrolumab eingesetzt werden.
Relevante Organmanifestationen, insbesondere bei Beteiligung der Niere oder des zentralen Nervensystems, erfordern in der Regel eine intensivere immunsuppressive Therapie. Dabei werden häufig hoch dosierte Glukokortikoide, kombiniert mit Cyclophosphamid oder anderen Immunsuppressiva, eingesetzt. Bei einer proliferativen Lupusnephritis der Klassen III und IV erfolgt die Induktionstherapie heute bevorzugt mit einer Kombination aus Glukokortikoiden und einer immunsuppressiven Basistherapie. Eingesetzt werden insbesondere Mycophenolat-Mofetil oder ein niedrig dosiertes intravenöses Cyclophosphamid (Euro-Lupus-Schema). Je nach individueller Situation können moderne Kombinationstherapien unter Einbeziehung von Belimumab oder Calcineurininhibitoren (z. B. Voclosporin oder Tacrolimus) erwogen werden.
Erhaltungstherapie
Bei gutem Ansprechen wird anschließend eine Erhaltungstherapie über mindestens drei Jahre empfohlen, häufig auch länger abhängig vom individuellen Risiko und Krankheitsverlauf. Bevorzugt werden Mycophenolat-Mofetil beziehungsweise Mycophenolsäure; alternativ kann Azathioprin eingesetzt werden, beispielsweise bei Kinderwunsch oder Schwangerschaft. Eine niedrig dosierte Glukokortikoidtherapie sollte, wenn erforderlich, nur in möglichst geringer Dosis fortgeführt werden.
Zusätzliche Maßnahmen
Neben der spezifischen Behandlung ist die konsequente Therapie der Komorbiditäten von großer Bedeutung. Dazu gehören insbesondere Infektionen, kardiovaskuläre Erkrankungen, Hypertonie, Dyslipidämie, Diabetes mellitus, Osteoporose, avaskuläre Nekrosen und maligne Erkrankungen.
Geimpft werden sollten entsprechend der Empfehlungen für immunsupprimierte Patientinnen und Patienten, insbesondere gegen Influenza, Pneumokokken, COVID-19 und weitere impfpräventable Erkrankungen.[SG1] Der Impfstatus sollte möglichst vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie optimiert werden.
Begleitend sind folgende prophylaktische Maßnahmen relevant:
Lichtschutz (UVA/UVB-Lichtschutzfilter 50+, möglichst langärmelige und lichtundurchlässige Kleidung sowie Kopfbedeckung)
Rauchabstinenz
Meiden auslösender Medikamente (z.B. Hydralazin, TNF-alpha-Antagonisten)
Häufige Fragen zum Lupus erythematodes (FAQ): Was für Patientinnen und Patienten wichtig ist
Was bedeutet ein positiver ANA-Test – hat man dann automatisch Lupus?
Nein. Ein positiver ANA-Test (antinukleäre Antikörper) bedeutet nicht automatisch, dass ein systemischer Lupus erythematodes (SLE) vorliegt. ANA sind zwar bei mehr als 95 % der Menschen mit SLE nachweisbar und ein wichtiger Bestandteil der Diagnostik, sie kommen aber auch bei vielen gesunden Menschen sowie bei anderen Autoimmunerkrankungen oder vorübergehend nach Infektionen vor. Ein isoliert positiver ANA-Test ohne typische Beschwerden bedeutet daher meist keine Erkrankung, sollte aber bei entsprechenden Symptomen ärztlich eingeordnet und gegebenenfalls kontrolliert werden.
Ist Lupus heilbar oder muss man dauerhaft Medikamente nehmen?
Der systemische Lupus erythematodes ist nach heutigem Wissensstand nicht heilbar, aber in den meisten Fällen gut behandelbar. Ziel der Therapie ist es, die Krankheitsaktivität dauerhaft zu kontrollieren, Schübe zu verhindern und Organschäden zu vermeiden. Viele Patientinnen und Patienten benötigen dafür eine langfristige Basistherapie, insbesondere mit Hydroxychloroquin. Bei stärkerer Krankheitsaktivität oder Organbeteiligungen können zusätzlich Glukokortikoide, Immunsuppressiva oder moderne zielgerichtete Therapien eingesetzt werden. Wie lange und welche Medikamente erforderlich sind, hängt vom individuellen Krankheitsverlauf, der Organbeteiligung und der Krankheitsaktivität ab.
Was bedeuten Remission, LLDAS und DORIS-Kriterien beim SLE?
Bei der Behandlung des SLE geht es heute nicht nur darum, akute Beschwerden zu lindern, sondern möglichst eine langfristige stabile Krankheitskontrolle zu erreichen. Dafür werden verschiedene Therapieziele verwendet. Remission bedeutet eine möglichst vollständige Unterdrückung der Krankheitsaktivität. Die internationale DORIS-Initiative (Definition Of Remission In SLE) hat Kriterien festgelegt, mit denen eine Remission einheitlich beurteilt werden kann. Vereinfacht bedeutet dies:
keine klinischen Zeichen einer aktiven Lupuserkrankung
keine oder nur sehr geringe immunologische Aktivität
möglichst keine oder nur sehr niedrige Glukokortikoiddosis
Da eine vollständige Remission nicht bei allen Betroffenen erreichbar ist, wurde zusätzlich das Konzept des LLDAS (Lupus Low Disease Activity State) entwickelt. Dafür müssen folgende Kriterien erfüllt sein:
keine neuen Schübe
niedrige Glukokortikoiddosis (in der Regel ≤7,5 mg Prednisonäquivalent pro Tag)
stabile immunsuppressive Therapie möglich
Kann man trotz Lupus schwanger werden?
Ja. Die meisten Frauen mit SLE können schwanger werden und ein gesundes Kind bekommen. Eine Schwangerschaft sollte jedoch geplant und eng ärztlich begleitet werden, da der SLE das Risiko für bestimmte Schwangerschaftskomplikationen erhöhen kann. Optimal ist eine Schwangerschaft in einer Phase stabiler, niedriger Krankheitsaktivität oder Remission. Wichtig ist die Anpassung der Medikamente an eine schwangerschaftsgeeignete Therapie.
Gibt es eine Ernährung, die bei Lupus-Schüben hilft?
Eine spezielle „Lupus-Diät“, die Schübe verhindert oder die Erkrankung heilt, gibt es nicht. Bisher konnte keine bestimmte Ernährungsform eine sichere krankheitsmodifizierende Wirkung beim SLE nachweisen.
Empfohlen wird jedoch eine ausgewogene, entzündungsbewusste Ernährung, die auch das erhöhte Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen berücksichtigt. Wichtig ist außerdem ein Normalgewicht anzustreben, nicht zu rauchen und sich regelmäßig entsprechend der Belastbarkeit zu bewegen. Auf keinen Fall dürfen Nahrungsergänzungsmittel als Ersatz für eine wirksame medizinische Therapie eingesetzt werden.
Warum ist Sonnenschutz bei Lupus so wichtig?
UV-Strahlung kann bei vielen Menschen mit SLE Krankheitsschübe auslösen oder verstärken. Besonders betroffen sind Hautmanifestationen wie das Schmetterlingserythem oder andere Formen des kutanen Lupus. Deshalb wird für die Erkrankten ein täglicher Sonnenschutz mit hohem Lichtschutzfaktor (LSF 50+) gegen UVA und UVB empfohlen. Zusätzlich sollen schützende Kleidung, Hut oder Kopfbedeckung getragen und intensive Sonne gemieden werden.
Leitlinien:
S3-Leitlinie Management des systemischen Lupus erythematodes mit sekundärem Antiphospholipid-Syndrom, Kinderwunsch und Schwangerschaft, AWMF-Register-Nr. 060-008
KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Lupus Nephritis