Aus Fehlern lernen: Atropin-Überdosierung

Autor: www.jeder-fehler-zaehlt.de, Foto: thinkstock

Im aktuellen Fehler des Monats geht es um eine Atropinüberdosierung während einer Notfallbehandlung bei einem gynäkologischen Eingriff.

 

Was ist passiert?

"Eine Patientin ist während der Insertion kollabiert. Wegen ausgeprägter Bradykardie verabreichte ich Atropin i. v., das wir allerdings nicht wie bisher üblich in einer Dosis von 0,5 mg / Ampulle vorrätig hatten, sondern in einer 10 ml enthaltenden Ampulle mit insgesamt 100 mg.

Ich verabreichte einen Teilstrich des Medikaments - entsprechend einer Menge von 1 mg - und die Patientin gab an, sich weiter sehr schlecht zu fühlen und keine Mundtrockenheit zu verspüren. In Aufregung und der Annahme, nur 0,1 mg injiziert zu haben, gab ich 10 Teilstriche entsprechend 10 mg.

Den Fehler bemerkend alarmierte ich ein NAW-Team, die Patientin wurde mit Betablockern therapiert und nach…

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