Alles absetzen, was nicht Symptome kontrolliert oder Lebensqualität fördert!

Autor: Manuela Arand

In der Terminalphase macht es nur noch wenig Sinn, weiter Medikamente zu verabreichen. Wichtiger ist es, die Lebensqualität möglichst zu erhalten und den Patienten sowie dessen Angehörige auf das Ende vorzubereiten. © fotolia/Photographee.eu

Die Zahlen sprechen für sich: Jeder dritte Unheilbare wird kurz vorm Tod noch auf die Intensivstation verlegt, in der Terminalphase erfolgt bei 28 % noch eine Reanima­tion. Überversorgung ist ein reales Problem Todgeweihter.

Beim Stichwort überengagierte Versorgung am Lebensende denkt man zunächst an Ärzte, die mit aller Macht gegen den drohenden Tod ankämpfen. Es kommt aber auch vor, dass Angehörige, Pflegekräfte oder die Patienten Betreuung und Maßnahmen veranlassen bzw. einfordern, die eigentlich nicht mehr sinnvoll sind.

Finanzielle Fehlanreize können auch ein Grund sein

Wichtig: Das Therapieziel muss klar und mit allen Beteiligten vereinbart sein. „In der kurativen Situation ist das einfach und funktioniert oft unausgesprochen, aber in der Pallia­tivsituation wird es oft schwierig“, sagte Professor Dr. Birgitt­ van Oorschot­, Zentrum für Pallia­tivmedizin der Universitätsklinik Würzburg. Sie ist der festen Überzeugung, dass eine Behandlungsbelastung am Lebensende häufig aus einem unklaren Therapieziel resultiert. Dann wird der Patient behandelt, als ginge es um Heilung, obwohl das lange nicht mehr im Raum steht. Prof. van Oorschot nannte als möglichen Grund für eine Übertherapie auch finanzielle Fehlanreize.

Krebskranken kurz vorm Tod noch eine Tumortherapie angedeihen zu lassen, stellt einen wesentlichen Risikofaktor für den Patienten und die Angehörigen dar. Es verstärkt nachweislich die Symptombelastung und verschlechtert die Lebensqualität, belastet die Angehörigen und erschwert die Trauer. Außerdem verhindert es, dass der Betroffene sich auf das bevorstehende Lebensende vorbereiten und dort sterben kann, wo er es sich wünscht.

Was mit Krebskranken passiert, widerspricht der Leitlinie

Eine retrospektive Analyse von 532 Tumorpatienten, die 2014 im Universitätsklinikum gestorben sind, zeigt exemplarisch das Ausmaß der Überversorgung:

  • Bei rund 60 % wurde im letzten Lebensmonat noch eine Bildgebung veranlasst,
  • ca. 40 % erhielten Transfusionen,
  • ebenso viele eine Chemotherapie.

Das steht in eklatantem Widerspruch zur S3-Leitlinie der Arbeitsgruppe Palliativmedizin (APM) der Deutschen Krebsgesellschaft, die als Qualitätsindikator einen möglichst niedrigen Anteil von Patienten definiert, die in der Sterbephase, also den letzten sieben Tagen vor dem Tod, noch eine tumorspezifische Therapie oder medizinische Maßnahmen wie eine Dialyse erhalten.

Eine ganz neue Herausforderung stellen die biomarkerbasierten oralen Behandlungen dar, die in gängigen Statistiken oft nicht erfasst sind, wie Prof. van Oorschot berichtete. Eine noch nicht veröffentlichte Studie an drei Würzburger Tumorzentren hat ergeben, dass vor allem an Hautkrebs Erkrankte immer öfter noch kurz vor dem Tod solche Therapien in Anspruch nehmen. „Wir müssen mit den Patienten sprechen, wann sie die Einnahme der Medikamente beenden sollten“, forderte die Strahlentherapeutin.

Statine und Blutdrucksenker in den letzten Lebensmonaten?

Abgesetzt werden sollten in der Terminalphase natürlich nicht nur tumorspezifische Behandlungen. Ein Review zur Arzneitherapie am Lebensende führt eine ganze Reihe von Medikamenten mit fragwürdigem Nutzen in den letzten drei Lebensmonaten auf, darunter Statine, Antihypertensiva, Antikoagulanzien, Antidiabetika und Antibiotika. Sollte der Patient z.B. eine Pneumonie entwickeln, können Opiate die resultierende Dyspnoe wirksamer lindern.

Auch die APM sieht den Arzt in der Verantwortung, die Indikation für die Pharmakotherapie in der letzten Lebenshase immer wieder kritisch zu überprüfen, so Prof. van Oorschot. In den Choosing-wisely-Empfehlungen der APM heißt es explizit: „Eine tumorspezifische Therapie soll in der Sterbephase beendet werden.“ Das Gleiche gilt für alle Medikamente und Maßnahmen, die nicht der Symptomkontrolle und der Lebensqualität dienen.