Bei gleichzeitiger Mikrohämat­urie müssen die entsprechenden Fachärzte nach Nieren-, urologischen oder genitalen Erkrankungen forschen. Auch wiederholte ungeklärte Leukozyturien sind urologisch abzuklären, da Malignome dahinterstecken können. Im Falle wiederholter Leukozyturien mit wechselnder Bakteriurie raten die Experten zur ambulanten suprapubischen Blasenpunktion durch einen Urologen. Dieses Vorgehen soll Patienten unnötige antibiotische Therapien ersparen. Ist die Leukozyturie steril (> 5–10 Leukozyten im Gesichtsfeld ohne positiven mikrobiellen Harnbefund), gilt es, zunächst atypische Infektionen auszuschließen. Dazu gehören z.B. die Urogenital-Tuberkulose, Mykoplasmosen und Gonorrhö. Zur Erregersuche dient die PCR. Sterile Leukozyt­urien plus Mikrohämaturie können u.a. Zeichen einer Analgetika-Nephropathie sein. Betroffene gehören in die Hände eines Nephrologen, ebenso solche mit seltenen sterilen Leukozyturien, z.B. aufgrund kristallinduzierter Nephropathie­ durch Indinavir.

Hämaturie

Patienten mit direkt sichtbarer Makrohämaturie sollte man gleich zum Urologen überweisen. Ist hingegen der Teststreifen auf Blut positiv oder wird von rotem oder braunem Urin berichtet, kommt die Harn­sedimentuntersuchung zum Einsatz.

• Lassen sich keine Erythrozyten nachweisen, sind extrarenale Ursachen zu suchen (Hämoglobin­urie, Myoglobinurie).
• Finden sich keine Erythrozytenzylinder, weniger als 10 % Akanthozyten und nur bis zu 10 Erythrozyten/Gesichtsfeld, kann man von einer postrenalen Hämaturie ausgehen. Hier steht die Uroskopie bzw. die gynäkologische Abklärung an.
• Eine renale Hämaturie zeigt sich durch das typische Sediment (> 10 % Akanthozyten, > 10 Erys pro Gesichtsfeld, Erythrozytenzylinder) oder durch die Urinproteindifferenzierung. Hier ist der Facharzt mit weitergehender Dia­gnostik gefragt, die u.U. bis zur Nierenbiopsie reichen kann.

Proteinurie

Der renale Eiweißverlust gilt als Kardinalsymptom von Nierenerkrankungen und erlaubt im Verlauf Aussagen über die Prognose. Der qualitative Nachweis erfolgt zunächst mithilfe des Urinteststreifens. Wichtig zu wissen: Bei einer Nachweisgrenze von 20–200 mg Protein/g Kreatinin liefert der Streifen unzuverlässige Ergebnisse. Für die Fragestellung Mikroalbuminurie eignen sich deshalb andere Testverfahren, z. B. der Micraltest, besser. Zur Quantifizierung eignet sich der Protein-Kreatinin-Index (Protein in mg oder g pro g Kreatinin) aus dem zweiten Morgenurin. Er korreliert sehr gut mit der Gesamteiweißausscheidung über 24 Stunden und ist praktikabler und zuverlässiger als die Messung im Sammelurin. Achtung, der Protein-Kreatinin-Index wird durch Medikamente beeinflusst, die Beurteilung ergibt nur in Kenntnis der Begleitmedikation Sinn. Eine Proteinurie gilt als bestätigt, wenn sie sich in drei Harnproben an drei verschiedenen Tagen nachweisen lässt. Danach werden die Leitproteine im Urin differenziert (s. Tabelle). Liegen die Konzentrationen für Gesamteiweiß, IgG, Albumin und α1-Mikroglobulin im Referenzbereich, so kann mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Nierenerkrankung als Ursache ausgeschlossen werden. Pathologische Befunde machen eine weitere fachärztliche Diagnostik erforderlich.

Leitproteine im Urin und ihre Bedeutung
Leitprotein	Mol.-Gewicht [kDa]	Diagnostische Bedeutung	Ursache
α1-Mikro­globulin	33	tubuläre ­Proteinurie	eingeschränkte ­tubuläre ­Reabsorption, ­tubulointerstitielle Schädigungen (Nephritis, Nephropathie)
Albumin Transferrin	67 76	selektive oder unselektive (+ IgG) glomeruläre Proteinurie	erhöhter glomerulärer Filtrationsdruck, glom. Hyperfiltration, Glomerulopathie
Immunglobulin G	150	unselektive glomeruläre Proteinurie	Filtrationsdefekt; IgG/ Albumin-Quotient > 0,03, Glomerulopathie
α2-Makroglobulin	725	postrenale ­Proteinurie	Blutung/Exsudation; α2-Makroglobulin/ Albumin-Quotient > 0,02

Neben dem Erkennen struktureller Schäden hat natürlich die Beurteilung der Nierenfunktion große Bedeutung. Sie dient der Einschätzung der Prognose und des Therapieverlaufs. Die Leitlinienautoren raten generell dazu bei:

• Erstvorstellung in der Praxis, wenn es um den Ausschluss einer Grunderkrankung geht
• Patienten, die stationär aufgenommen werden
• Patienten mit Diabetes, Hypertonie, chronischen Herz-, Lungen- und Lebererkrankungen oder Erkrankungen des blutbildenden Systems in der Verlaufskontrolle

Am Anfang steht die laborchemische Messung des Kreatinins. Sein Wert bildet die Basis zur Berechnung der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) mittels der CKD-EPI*-Formel. Ist das Kreatinin nur grenzwertig erhöht (Männer 1,0–1,2 mg/dl und Frauen 0,8–1,0 mg/dl), hilft zur Beurteilung der Nierenfunktion die Messung von Cystatin­ C und die Berechnung der Cystatin-C-eGFR weiter. Bei sehr muskulösen Personen, Sarkopenie oder Kindern sollte die Cystatin-C-eGFR von vorneherein herangezogen werden.

Blutwerte und ihre Bedeutung
Kreatinin	grundlegend für die Bestimmung der eGFR nach der ­CKD-EPI-Formel abhängig von Alter, Geschlecht, Ethnie (dunkelhäutige Menschen haben höhere Kreatininwerte) vermindert bei Sarkopenie, vegetarischer und veganer Ernährung, Leberinsuffizienz erhöht bei hohem Fleischkonsum, Muskelaktivität, Rhabdomyolyse falsch hoch durch Medikamente wie z.B. Ritonavir oder ­Cimetidin
Cystatin C	weitere Messgröße zur Berechnung der GFR wird frei filtriert und reabsorbiert Vorteile gegenüber Kreatinin: nicht abhängig von Muskelmasse und Geschlecht, steigt innerhalb von Stunden, schon bei GFR < 90 erhöht falsch hoch bei Schilddrüsenerkrankung und unter hoher Glukokortikoidtherapie
Harnstoff	spiegelt Proteinmetabolismus bzw. Ernährungszustand wider nicht zur Funktionsdiagnostik geeignet, sondern ergänzend bei Katabolismus, Exsikkose oder GI-Blutungen
Na, K, Ca	bei allen Nierenerkrankungen bestimmen
Magnesium	zur Beurteilung und prognostischen Abschätzung Hypomagnesiämie ist mit einer schlechteren klinischen Situation assoziiert
Chlorid	bei Niereninsuffizienz, metabolischer Azidose, Hyponatriämie­, längerer Gabe von Diuretika
Phosphat	Ausschluss eines sekundären Hyperparathyreoidismus (damit ist erst bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz zu rechnen) stark altersabhängig, erhöht bei langer Probenlagerung

* Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration

Quelle: Frank H et al. Interdisziplinäre S2k-Leitlinie „Rationelle Labordiagnostik zur Abklärung Akuter Nierenschädigungen und progredienter Nierenerkrankungen 2021“; AWMF-Register-Nr. 115/001; www.awmf.org