Tuberkulose

Definition

Die Tuberkulose (TBC) ist eine weltweit verbreitete Infektionskrankheit, die durch Mykobakterien verursacht wird. Der mit Abstand häufigste Erreger ist Mycobacterium tuberculosis.

Man schätzt, dass weltweit ein Drittel der Menschen mit Tuberkulosebakterien (TB) infiziert ist, wovon etwa 5-10% im Laufe ihres Lebens an manifester Tbc erkranken. 95% der Erkrankungen treten in armen Ländern auf, was der schlechten Gesundheitsversorgung und der HIV-Epidemie geschuldet ist.

In den Industrienationen ist die Inzidenz der TBC in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich gesunken. Seit 2015 ist in Deutschland aber erstmals wieder ein Anstieg zu verzeichnen, was vor allem auf die vermehrte Migration aus Epidemiegebieten zurückzuführen ist.

In der Regel erfolgt die Übertragung von Mensch zu Mensch über Aerosole. Die Infektion führt zur manifesten Erkrankung, wenn Zahl und Virulenz der TB hoch sind und/oder die Abwehrlage der Infizierten eingeschränkt ist. Bei Personen mit intaktem Immunsystem erkranken circa 5-10% der Infizierten an TBC. Kinder unter 5 Jahren haben mit einer Erkrankungsrate von bis zu 40% ein deutlich höheres Risiko.

Begünstigt wird die Erkrankung durch folgende Faktoren:

  • Mangelernährung
  • Stress
  • sehr hohes oder sehr junges Lebensalter
  • Langzeittherapie mit Kortikosteroiden -Immunsuppressiva (z.B. anti TNFα, Zytostatika)
  • Diabetes mellitus
  • Alkoholkrankheit und Drogenabhängigkeit
  • HIV-Infektion/AIDS und andere Immundefekte
  • Silikose
  • Hodgkin/Non-Hodgkin-Lymphome, Leukämien und andere Tumorerkrankungen

Man unterscheidet folgende Stadien:

Latente tuberkulöse Infektion

  • Erstinfektion mit erfolgreicher Eindämmung der Erreger ohne Entstehung einer Primärinfektion
  • Nach 8 Wochen positiver Tuberkulin-Hauttest oder Interferon γ-Test

Primärtuberkulose

  • Aller Krankheitserscheinungen infolge einer ersten Organmanifestation
  • Meist intrapulmonale spezifische Herde mit lokaler Lymphknotenreaktion
  • Häufig asymptomatisch oder B-Symptomatik
  • Komplikationen und andere Organmanifestationen sind: Hiluslymphknoten-Tbc, Pleuritis tuberkulosa, Meningitis tuberkulosa, Miliartuberkulose (hämatogene Generalisation), Käsige Pneumonie mit oder ohne Einschmelzungen Sepsis (selten)

Postprimäre Tuberkulose

  • Organtuberkulose nach durchgemachter Tuberkulose mit zeitlicher Latenz (bis zu Jahrzehnten)
  • Circa 80% Lungen-TBC, 20% extrapulmonal
  • Mehrzahl der Tuberkulosefälle entstehen bei uns durch endogene Reaktivierung

Von einer „offenen“ TBC spricht man, wenn ein Herd Anschluss an einen Bronchus hat und Erreger im Sputum nachgewiesen werden.

ICD10-Code: A15-A19

Bei kranken Flüchtlingen kommen auch exotische, in Deutschland nicht verbreitete Infekte infrage. Das RKI hat wichtige Informationen zu Diagnose und...

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Symptomatik

In circa 15% der Fälle treten keine Symptome auf und die Tbc wird nur zufällig entdeckt.

B-Symptomatik:

  • subfebrile Temperaturen
  • Nachtschweiß
  • Appetitverlust und Gewichtsabnahme
  • Schwäche

Bronchopulmonale Symptome:

  • Husten, Auswurf, Dyspnoe, Brustschmerz, Hämoptysen (im fortgeschrittenem Stadium)
Untersuchung

Bei der Anamnese sollte nach Tuberkulosefällen in der Familie oder näheren Umgebung, selbst durchgemachter Tuberkulose und resistenzmindernden Faktoren gefragt werden. Auch das Herkunftsland und enger Kontakt mit TBC-Risikogruppen sind von Bedeutung.

Der körperliche Untersuchungsbefund ist oft unauffällig.

Bildgebung
© CDC/Dr. George P. Kubica
Labor
Im Labor können unspezifische Entzündungszeichen (z.B. eine erhöhte BSG) auf eine Tbc hinweisen.
Für den Nachweis einer Sensibilisierung können folgende Tests verwandt werden:
Interferon-γ-Test (IGRA)
  • Wird nicht durch BCG-Impfung und die meisten Umwelt-Makobakterien beeinflusst
  • Sensitivität > 80%, Spezifität > 90%
  • Kann primär (oder als Ergänzung zum Tuberkulin-Hauttest) zur Diagnose einer Tbc-Infektion eingesetzt werden
  • Keine Unterscheidung zwischen latenter und aktiver TBC möglich
Tuberkulin-Hauttest (Intrakutantest nach Mendel-Mantoux)
  • In Deutschland meist nur noch bei Kindern angewendet
  • Falsch positive Resultate durch BCG-Impfung oder Umwelt-Mykobakterien
  • Falsch negative Resultate u.a. durch hochakute TBC, erworbene Immunschwäche, Zustand nach Virusinfektionen
  • Sensitivität 70% (negativer Test schließt TBC nicht aus)

Wichtiges Ziel der Diagnostik ist der direkte Erregernachweis. Für die bakteriologische Untersuchung kann folgendes Material verwendet werden:

  • Sputum (2-3x an aufeinanderfolgenden Tagen, auch provoziert)
  • Bronchialsekret (bronchoskopisch oder durch bronchioalveoläre Lavage gewonnen)
  • Magennüchternsaft (v.a. bei Kindern und wenn Bronchoskopie nicht möglich)
  • Urin- bzw. Stuhl (bei Verdacht auf Urogenital- oder Abdominaltuberkulose)
  • Liquor (bei Verdacht auf Meningitis)
  • evtl. Biopsien (z.B. Lymphknoten)

Folgende Untersuchungen können mit dem Material durchgeführt werden:

  • Mikroskopie (negativer Befund spricht nicht gegen aktive Tbc)
  • Mehrfache Kultur mit Resistogramm (dauert mehrere Wochen
  • Nukleinsäureamplifikationstechniken wie PCR (dauert 1-2 Tage)
  • PCR-basierte Schnellresistenzverfahren
  • molekularbiologische Methoden (DNA-finger-printing) zum Nachweis von Infektionsketten

Thorax-Röntgen

  • Kleine retroklavikuläre Infiltrate oft nicht erkennbar (besser CT)
  • Bei Verdacht auf frische Infektion Kontrollaufnahme frühestens nach 3 Monaten
Differenzialdiagnostik

Wichtigste Differentialdiagnose ist das Bronchialkarzinom.

Weitere Differenzialdiagnosen sind u.a.:

  • chronische Bronchitis
  • Pneumonie
  • Viruserkrankungen
  • Lungenmykose (Histoplastose)
  • Aktikomykose
  • Nocardiose
  • Silikose
  • Sarkoidose
Pharmakotherapie und nichtinvasive Therapie

Antituberkulöse Therapie

Zur Vermeidung von Resistenzen werden grundsätzlich mehrere Antituberkulose-Medikamente kombiniert.

Standardtherapie der unkomplizierten TBC beim Erwachsenen:

  • Viererkombination mit Isoniazid (INH), Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol für zwei Monate
  • Danach INH und Rifampicin für weitere vier Monate

Voraussetzungen für diese Standardtherapie:

  • Keine Resistenz gegenüber einem der hier eingesetzten Medikamente
  • Falls noch keine Resistenzprüfung vorliegt, keine Risikofaktoren für eine Resistenz wie Vorbehandlung einer Tbc oder Herkunft aus einem Land mit hoher Resistenz-Prävalenz
  • Die Medikamente werden ausnahmslos vertragen (bzw. keine Kontraindikationen)
  • Bei Nichtansprechen müssen Resistenzkontrollen erfolgen.

Bei Verdacht oder bestätigten Resistenzen, Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten der Erstrang-Medikamente müssen Reserve- oder Zweitrang-Medikamenten eingesetzt werden. Dieser sind häufig weniger gut wirksam oder schlechter verträglich, was oft eine längere Therapiezeit erforderlich macht. Bei multiresistenten Tuberkulosen muss die Gesamttherapiezeit oft auf 18 bis 24 Monate ausgedehnt werden.

Nicht-Medikamentöse Maßnahmen

Resistenz-mindernde Begleiterkrankungen sollten adäquat behandelt werden. Außerdem sollte den Patienten ein Alkohol- und Tabakverzicht empfohlen werden.

Bei fragwürdiger Compliance sollte die Medikamenteneinnahme überwacht werden.

Multiresistente und extensiv resistente (M/XDR) Tuberkulosestämme breiten sich immer mehr aus. Die meisten Infizierten können geheilt werden, aber mit...

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Invasive und Interventionelle Therapie

Operative Maßnahmen:

Bei erfolgloser antituberkulotischer Therapie können ergänzend möglicherweise auch chirurgische Resektionsverfahren zum Einsatz kommen (z.B. bei großen Kavernen).

Prävention

Die BCG-Impfung gegen Tuberkulose wird von der Ständigen Impfkommission (STIKO) seit 1998 nicht mehr empfohlen (Gründe: günstige epidemiologische Situation in Deutschland, eine nicht sicher belegbare Wirksamkeit der Impfung und die nicht seltenen unerwünschten Nebenwirkungen des BCG-Impfstoffes).

Eine wichtige Maßnahme zur Prävention ist die Isolierung von Patienten mit offener Lungentuberkulose. Bei unkomplizierter Tuberkulose reichen in der Regel drei negative Sputumproben nach Einleitung der Therapie aus, um die Isolierung aufzuheben.

Weitere präventive Maßnahmen sind:

  • Hygiene-, Desinfektions- und Sterilisationsmaßnahmen
  • Umgebungsuntersuchungen durch die Gesundheitsämter
  • Chemoprophylaxe bei Personen ohne Organmanifestation, aber positivem IGRA- und/oder Tuberkulinhauttest und zusätzlichen Risikofaktoren wie HIV-Infektion oder Immunsuppression (in der Regel neun Monate INH)
  • Chemoprophylaxe bei Kontaktpersonen mit negativem Test und sehr hohem Risiko wie kleine Kinder oder HIV-Infizierte (in der Regel drei Monate INH, wenn der Test negativ bleibt)
Leitlinien

Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK), Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP):
Empfehlungen zur Therapie, Chemoprävention und Chemoprophylaxe der Tuberkulose im Erwachsenen- und Kindesalter

Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK), Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP):
Infektionsprävention bei Tuberkulose – Empfehlungen des DZK

Herold G et al.: Innere Medizin 2017. Eigenverlag, Köln 2017.

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