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Nagelmelanom Akral lieber akribisch sein

Autor: Dr. Dorothea Ranft

Die genaue Ätiologie dieses Malignoms bleibt ungeklärt. Die genaue Ätiologie dieses Malignoms bleibt ungeklärt. © iStock/daoleduc
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Nagelmelanome werden oft erst Jahre nach ihrem Auftreten erkannt. Der Grund dafür liegt in der Verwechslung mit ungualen Mykosen und Hämatomen. Deshalb ist die Prognose wesentlich ungünstiger als bei den anderen kutanen Manifestationen.

Am häufigsten werden maligne Melanome am Nagel bei Patienten zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr diagnostiziert. Typisch ist z.B. die Lokalisation an der Großzehe. Die genaue Ätiologie dieses Malignoms bleibt ungeklärt. Die Vermutung, dass eine Verletzung die Tumorentstehung triggert, rührt daher, dass viele Patienten ursprünglich wegen eines Nageltraumas vorstellig wurden. Allerdings ist dieser Zusammenhang  bisher nicht belegt.

UV-Schäden scheinen als Ursache ebenfalls unwahrscheinlich, da zum einen die Nagelplatte einen natürlichen Schutz bietet und sich zum anderen die Anteile der Barfußläufer und Schuhträger nicht unterscheiden, schreiben Dr. Katrin John vom Universitätsklinikum Halle an der Saale und Kollegen. Von allen Nagelmelanomen sind zwei Drittel bis drei Viertel pigmentiert und gehen von der Matrix aus.
Entscheidend ist, dem Melanom rechtzeitig auf die Spur zu kommen. Wenn ein Erwachsener beispielsweise eine longitudinale, streifige Melanonychie entwickelt und diese breiter als 5 mm ist oder sich proximal verbreitert, sollte unbedingt an den schwarzen Hautkrebs gedacht werden.

Typisch für Tumoren, die der Matrix entspringen, ist das Hutchinson-Zeichen, d.h. die Pigmentierung von Nagelhäutchen und proximalem Nagelfalz. Nagelbettmelanome sind dagegen vielfach amelanotisch. Sie entwickeln keine longitudinale Melanonychie und können leicht mit einem eingewachsenen Zehennagel  oder einer Einblutung verwechselt werden.

Das Dermatoskop ist für die Begutachtung subungualer Pigmentläsionen zwar nicht ungeeignet, es stößt allerdings bei der starren, gekrümmten Nagelplatte an seine Grenzen. Gesichert wird die Diagnose daher histologisch. Für Nagelmatrixmelanome muss der proximale Ursprung des Pigmentstreifens biopsiert werden. Mit einer oberflächlichen tangenzialen Exzision lässt sich eine bleibende Beeinträchtigung des Nagelwachstums weitgehend verhindern.

Definition

Als Nagelmelanom bezeichnet man akral lokalisierte Malignome. Histologisch entsprechen sie in den meisten Fällen einem akrolentiginösen malignen Melanom. Eine noduläre oder superfiziell spreitende Manifestation ist dagegen selten – aber möglich.

Bei blutenden oder nässenden Veränderungen biopsieren

Sicherheitshalber empfehlen Dr. John und Kollegen, bei jeder (sub-)ungualen Hyperpigmentierung, bei einem persistierenden vermeintlichen Hämatom und bei blutenden oder nässenden Veränderungen am Nagel eine Biopsie durchzuführen. Gleiches gilt für eine ausbleibende Abheilung einer dystrophen Nagelplatte unter einer antimykotischen Therapie oder wenn die mykologische Untersuchung negativ ­ausfällt.

Vorgehen der Wahl bei histologisch gesichertem Nagelmelanom ist die komplette Exzision. Heute wird meist nur der Nagelapparat unter Berücksichtigung des Sicherheitsabstands exzidiert. Die Amputation in Höhe der Metacarpal-/Metatarsalknochen oder im Metacarpal-/Metatarsalgelenk bleibt Patienten mit Knochen- oder Gelenkbefall vorbehalten. In allen anderen Fällen ließ sich kein günstiger Einfluss der radikalen Amputation auf Rezidivfreiheit und Überleben belegen.

Ab einer Tumordicke von 1 mm wird eine Biopsie des Wächterlymphknotens empfohlen. Bei zusätzlichen Risikofaktoren wie Ulzeration des Primärtumors, erhöhter Mitoserate oder jüngerem Alter des Patienten ist die feingewebliche Analyse bereits ab 0,75–1 mm zu erwägen.

Quelle: John K, John E, Lange D, Friedling F, Meyer F, Stadle V. „Differenzialdiagnostische Fallstricke aus der klinischen Dermatologie“, Akt Dermatol 2022; 48: 40-51;  DOI: 10.1055/a-1460-0074 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart, New York

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