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Autologe hämatopoetische Stammzelltransplantation – effektivste Behandlung der MS?

Autor: Dr. Elke Ruchalla

Stammzellen sollen die Therapie der Multiplen Sklerose weiter voranbringen. Stammzellen sollen die Therapie der Multiplen Sklerose weiter voranbringen. © Science Photo Library/ NIBSC
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Trotz großer Fortschritte in der Behandlung der Multiplen Sklerose gibt es immer noch Patienten, deren Erkrankung unerbittlich progredient verläuft. Als eine der aktuell vielversprechendsten Alternativen bietet die Transplantation autologer hämatopoetischer Stammzellen vor allem bei Jüngeren mit kurzer Krankheitsdauer Vorteile.

Frei von Risiken ist keine der gegenwärtig verfügbaren Therapieansätze der MS. Auch aufgrund von Kontraindikationen gibt es noch immer Patienten, deren Krankheitsverlauf nicht oder kaum beeinflusst werden kann. Wissenschaftler wie das Team um Dr. Aaron­ Miller­ von der Icahn School of Medicine at Mount Sinai in New York untersuchen deshalb neuere, alternative Strategien, darunter die autologe hämatopoetische Stammzelltransplantation (aHSCT). Fokus der aktuellen Arbeit lag auf der Frage, welche Patienten in welchen Settings am wahrscheinlichsten von dem Verfahren profitieren, um auf Basis der Ergebnissen konkrete Empfehlungen aussprechen zu können.

Komplikationsrate bereits deutlich gesenkt

In mehreren klinischen Studien und Metaanalysen konnte die aHSCT bereits überzeugen. Gegenüber herkömmlich, teils hoch aktiven Medikamenten wie Natalizumab oder Rituximab kam es in Zeiträumen von bis zu fünf Jahren nach der Transplantation wesentlich seltener zu neuen MS-Schüben. Dem gegenüber stehen die Risiken des Eingriffs, allen voran schwere Infektionen. Mit der zunehmenden Erfahrung jener Ärzte, die eine aHSCT an MS-Patienten durchführen, konnte die Komplikationsrate allerdings schon deutlich gesenkt werden.

Die meisten Wissenschaftler sehen den Benefit der Stammzelltransplantation bei jüngeren Patienten mit weitestgehend erhaltener Selbstständigkeit und aktiver Erkrankung. Trotz dieser scheinbaren Einigkeit sind aber einige konkrete Frage offen:

  • Wie jung ist jung genug?
  • Wie lange sollte die Erkrankung bestehen? Und rechnet man vom Zeitpunkt der ersten Symptome oder vom Zeitpunkt der Diagnose an? Denn gerade bei der MS können diese um Jahre auseinanderliegen.
  • Wie ausgeprägt sollte die Krankheitsaktivität sein, beurteilt etwa anhand MS-spezifischer Fragebögen? Und berücksichtigt man ausschließlich klinische Beschwerden oder auch asymptomatische Herde, die lediglich in der MRT auf­fallen?
  • Wie viele Zyklen mit hochaktiven Medikamenten müssen erfolgen, bevor eine Stammzelltransplantation angedacht ist?

Bislang kann man über die Antworten nur spekulieren. Die Forscher sehen jedoch einige Anhaltspunkte in den Ein- und Ausschlusskriterien einer vor Kurzem begonnenen randomisierten klinischen Studie.

Follow-up-Untersuchungen im Zuge der Transplantation

  • neurologisch: zwei Wochen nach Entlassung, dann alle 2-4 Monate
  • kognitiv-neuropsychologisch: vor der Therapie und ein Jahr danach
  • internistisch: unmittelbar nach dem Eingriff, dann alle 2–3 Monate für zwei Jahre (Infektionen und deren Behandlung, Impfungen)
  • radiologisch: MRT von Gehirn und Rückenmark innerhalb von sechs Monaten nach der aHSCT, in der Folge mindestens einmal pro Jahr (Prüfung auf neue MS-Herde)
  • Laborwerte: nach Entlassung und dann alle vier Wochen für ein Jahr, neben den Basics Differenzialblutbild mit den verschiedenen Lymphozyten-Subpopulationen

Außerdem sollte man dem Patienten eine psychologische Begleitung schon vor dem Eingriff und danach alle 1–2 Monate bzw. bei Bedarf empfehlen.

Das Protokoll für die Entnahme und Reperfusion der Stammzellen unterscheidet sich von dem in der Onkologie, da meist ein Immunsuppressivum wie Cyclophosphamid hinzugefügt wird. Sonst besteht die Gefahr, dass die Wachstumsfaktoren, die zur Stammzellreifung und -ausschwemmung ins periphere Blut eingesetzt werden, die MS reaktivieren. Die Intensität der anschließenden Konditionierung – also der Ausschaltung des Immunsystems – steht aber zur Diskussion. Einige Forscher sprechen sich für die üblichen myeloablativen Regimes aus, die das gesamte Knochenmark lahmlegen. Andere ziehen weniger invasive, sog. lymphoablative Verfahren vor, die nur an den Lymphozyten als primären Mediatoren der MS angreifen.

Nach derzeitigen Erkenntnissen, so fassen die Mitglieder des Beratergremiums zusammen, scheint eine autologe hämatopoetische Stammzelltransplantation bei MS geeignet für

  • Patienten < 50 Jahren,
  • mit einer Krankheitsdauer von weniger als zehn Jahren,
  • die auf hochwirksame Medikamente nicht ansprechen oder Kontraindikationen dafür aufweisen.

Außerdem sollten nur spezialisierte Zentren die Therapie durchführen, in denen Experten für MS wie auch für die Stammzelltransplantation arbeiten. Optimalerweise gehen die Daten der behandelten MS-Patienten dann noch in ein einziges, international verfügbares Register ein, um die dringend notwendige Forschung voranzubringen.

Quelle: Miller A et al. JAMA Neurol 2020; DOI: 10.1001/jamaneurol.2020.4025