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Ein infizierter Pilonidalsinus muss geschnitten werden

Autor: Dr. Daniela Erhard

Entzündet sich das Fremdkörpergranulom, kann dem Patienten nur noch operativ geholfen werden. Entzündet sich das Fremdkörpergranulom, kann dem Patienten nur noch operativ geholfen werden. © Science Photo Library
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Die Exzision bleibt auch in der aktuellen S3-Leitlinie der Therapiestandard beim chronischen Sinus pilonidalis. Zunehmend können aber auch weniger invasive Vorgehensweisen überzeugen. Sie stellen insbesondere bei unkomplizierten Verläufen eine echte Alternative dar.

Fallen kurze Haarstoppeln über den Rücken zwischen die Pobacken, können sie sich dort in die Haut bohren und ein Granulom entstehen lassen. Einmal vorhanden, wird man diesen Pilonidalsinus so schnell nicht wieder los. Was auch nicht weiter schlimm ist, solange er keine Beschwerden verursacht. Infiziert er sich allerdings, lässt sich der Defekt nur durch eine Operation heilen. Dies gilt auch im Jahr 2020, geht aus der überarbeiteten S3-Leitlinie zum Sinus pilonidalis hervor.

Wie deren Autoren um den Essener Koloproktologen Dr. Andreas­ Ommer­ schreiben, erweitern inzwischen mehrere minimal-invasive Methoden das Behandlungsspektrum. Überflüssig macht dies die etablierten, offenen Operationsverfahren zwar noch nicht. Die neuen Empfehlungen gehen aber eher in Richtung des schonenderen Vorgehens.

So raten die Experten dazu, bei einer akuten Abszedierung nicht einzeitig zu sanieren, sondern die Stelle zunächst zu öffnen und zu drainieren. Während dies bei kleineren Abszessen bereits genügen kann, sollten größere Wunden ca. 10–14 Tage später, wenn die lokale Entzündung abgeklungen ist, definitiv versorgt und rekonstruiert werden.

Genesung nach Exzision dauert bis zu drei Monate

Dies scheint auf lange Sicht seltener zu Rezidiven zu führen, als wenn man alles in einem Schritt vornimmt. Auch ein ständig nässender oder eiternder chronischer Sinus pilonidalis heilt spontan kaum ab und bildet eine Operationsindikation. Der Eingriff erfolgt aber elektiv.

Einfach und immer noch gern genutzt sind die traditionellen Verfahren – am häufigsten in Form der Exzision des gesamten Fistelsystems mit anschließender offener Wundheilung. Allerdings dauert die Genesung bis zu drei Monate, was die Patienten besonders belastet und im Mittel einen Monat lang arbeitsunfähig macht.

Wichtig ist daher, so wenig Gewebe wie möglich zu entfernen, da große Wunden langsamer heilen. Gut abgrenzen lässt sich das betroffene Areal durch Anfärben des Fistelsystems, z.B. mit Methylenblau. Dies steht in Deutschland allerdings nicht zur Verfügung, sodass die Autoren keine Empfehlung aussprechen können. Ebenfalls verzichten sollte man auf eine Marsupialisation oder eine Mittelliniennaht zur rascheren Wundheilung, da sie unterm Strich mehr Nach- als Vorteile haben.

Daneben kommt es vor allem auf die Wundpflege an: Damit alles gut heilt, dürfen die Hautränder nicht zu früh verkleben. Um dies zu gewährleisten, sollte man die Wunde mehrmals täglich mit kräftigem Strahl ausduschen. Zudem kann regelmäßiges Austasten verhindern, dass sich Sekret in der Tiefe ansammelt. Ob eine lokale Laserdepilation gegen Rezidive wirkt, ist unsicher. Rasieren dagegen erhöht sicher das Rückfallrisiko.

Als Alternative zur offenen Versorgung sehen die Experten bislang nur zwei minimal-invasive Ansätze, die zudem ambulant möglich sind. Ohne großflächige Exzision kommt das sogenannte Pit-Picking aus. Dabei deepithelialisiert man die Primärfisteln, damit das Gewebe wieder zusammenwachsen und ausheilen kann. Auch wenn der Langzeiterfolg dieser Methode noch offen ist, sollte man sie bei lokal begrenzten Befunden erwägen, raten die Autoren.

Fistelgang für Fistelgang herausschneiden

Eine Sinusektomie könne ebenfalls in Betracht gezogen werden. Diese ist – trotz offener Wundheilung – eher schonend, weil jeder Fistelgang einzeln entfernt wird. Zumindest kleinere Studien weisen auf geringe Rückfallquoten hin. Plastische Operationsmethoden setzen zusätzlich darauf, die Rima ani abzuflachen und eine Narbe lateral von ihr zu schaffen. Dies geschieht mithilfe von subkutanen Hautlappen, mit denen man den Defekt deckt. Dabei sollte man gemäß Leitlinie entweder den plastischen Verschluss nach Karydakis oder den nach Limberg wählen – Letzteren aber in der modifizierten Variante, da nur sie die nachteilige tiefe Kreuzung der Mittellinie vermeidet.

Alternativ kann man auch das „Cleft lift“-Verfahren erwägen, das laut den Autoren jedoch aufwendiger zu erlernen ist und in 18–40 % der Fälle Wundinfekte nach sich zieht.

Bei Lappenplastiken wie auch bei adipösen Patienten könne man intraoperativ Sulmycin oder Gentamycin applizieren, um dem erhöhten Risiko für Wundinfekte entgegenzuwirken. Ansonsten sprechen sich die Experten gegen eine generelle perioperative Antibiotikaprophylaxe aus und raten, diese nur ausnahmsweise, zum Beispiel bei großen Weichteilinfekten, einzusetzen.

Neben Wundinfektionen und Rezidiven sind andere Spätfolgen, wie eine Entartung zum Plattenepithelkarzinom, sehr selten. Wenn überhaupt, treten sie meist nach mehr als 15 Jahren Krankheitsdauer auf.

Quelle: Ommer A et al. S3-Leitlinie – Sinus pilonidalis; AWMF-Register-Nr. 081-009

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