Es liegt an den Hausärzten, Überversorgung und Unterversorgung zu vermeiden

Autor: Dr. Anna-Lena Krause

Vernünftig statt ideologisch: Hausärzte sollten Leitlinien folgen und so Fehlversorgung vermeiden. © Elnur – stock.adobe.com

Im deutschen Gesundheitssystem wird unkoordiniert nebeneinander her gearbeitet. Die Folge: Über-, Unter- und Fehlversorgung. Deren Abbau gehört für die DEGAM klar zu den ärztlichen Aufgaben – vor allem Allgemeinmediziner müssen stärker und explizit daran arbeiten.

Ein strukturiertes primärärztliches System verbessert nachweislich die Lebensqualität chronisch kranker Patienten. Der medizinische Betrieb in Deutschland ist allerdings anders organisiert: starker Wettbewerb, Fragmentierung und Fokus auf akute Gesundheitsprobleme führen zu Über-, Unter- und Fehlversorgung, kritisiert die DEGAM in einer neuen Leitlinie zum Schutz vor ebensolchen Problemen.

Bei chronischen Leiden – verantwortlich für den überwiegenden Teil der Morbidität und Mortalität – brauche es nicht mehr Forschung, sondern ein konsequentes Umsetzen von dem, was längst bekannt ist. Mehr Basics anzuwenden, spare Kosten und münde in einer besseren, gerechteren, sicheren und menschenfreundlicheren Medizin. Hausärzte sieht die Fachgesellschaft dabei in einer Schlüsselrolle. Kollegen müssen jedoch lernen, wie man Evidenz versteht und kommuniziert.

Nur wer Ergebnisse und Ergebnisunschärfen, aber auch Nutzen, Schaden und Konsequenzen medizinischer Maßnahmen erklären kann, berät seine Patienten gut. Die immer kleinteiligeren Fortschritte in der Forschung und Pseudoinnovationen tragen zu Überversorgung und zu Fehlern bei. Bei interessengeleiteten Informationen fallen Daten zu Schäden oder fehlende Evidenz häufig unter den Tisch. Im Gespräch mit Patienten sollten Sie die Optionen interessenunabhängig benennen.

Hausärzte machen zu wenig

Für Allgemeinmediziner steht bei einem Patienten die Kombination vieler medizinischer Probleme im Mittelpunkt. Ein isoliertes Krankheitsbild kann schon mal in den Hintergrund rücken. Folglich neigen Hausärzte eher als Spezialisten dazu, Unterversorgung zu betreiben, schreibt die DEGAM. Gründe für Versorgungslücken sehen die Experten außerdem in

einer fehlenden Aus-, Weiter- und Fortbildung zu den speziellen Aufgaben in der Primärmedizin,
einem mangelnden Denken auf Populationsebene und
der sinkenden Zahl der Hausärzte.

Zu viele nicht indizierte Blutuntersuchungen und zu viel Bildgebung ergänzen die Probleme. Zwei Beispiele: 11 % aller individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) betreffen die Labordiagnostik. Und mit 100 MRT-Untersuchungen pro 1000 Einwohner liegt Deutschland an der Weltspitze. Das selbsternannte Ziel der DEGAM lautet, zu einem vernünftigeren und weniger ideologiegeprägten Umgang mit den technischen Möglichkeiten beizutragen. In der aktuellen Leitlinie finden sich Empfehlungen zu wichtigen Symptomen bzw. Erkrankungen in der Hausarztpraxis.

Halsschmerzen

Machen Sie den Patienten klar, dass Halsschmerzen meist viral bedingt sind und Antibiotika dann nicht helfen. Bei maximal zwei Centor-Kriterien (Tonsillenexsudate, geschwollene vordere Halslymphknoten, Fehlen von Husten, Fieber in der Anamnese) liegt wahrscheinlich keine Gruppe-A-Streptokokken-Pharyngitis vor – also keine Rachenabstriche, keine Antibiotika!

Husten

Dokumentieren Sie regelmäßig den Raucherstatus (kann als Motivation zur Entwöhnung genutzt werden). Die Dos and Don’ts richten sich nach der zugrunde liegenden Ursache:

unkomplizierte akute Bronchitis: keine Antibiotika
akuter Husten bei Infekt: keine Expektoranzien (Sekretolytika, Mukolytika)
saisonale Influenza: Neuraminidasehemmer nur in Ausnahmefällen (z.B. schwere Immunsuppression)
ambulant erworbene Pneumonie ohne Risikofaktoren: 5–7 Tage Antibiose mit Aminopenicillin, Tetrazyklin oder Makrolid

Müdigkeit

Bei primär ungeklärter Müdigkeit sollte ein Screening auf Depression und Angststörung erfolgen und vorherige Infektionen sollten erfragt werden. Weiterführende Diagnostik (Blutdruckmessung, Serumeisen etc.) bietet sich nur bei auffälligen Vorbefunden oder spezifischen Hinweisen in der Basisdiagnostik an.

Brustschmerz

Schätzen Sie mit dem Marburger Herz-Score immer die Wahrscheinlichkeit einer KHK ein. Raten Sie erst zu einer Koronarangiographie, wenn ein diagnostischer bzw. therapeutischer Nutzen zu erwarten ist.

Demenzen

Bestehen Hinweise auf eine behandelbare Demenz? Dann sollte man die Option einer bildgebenden Diagnostik diskutieren. Grundsätzlich gilt es, auf spezifische Risiken der Familienmitglieder zu achten – es droht Unterversorgung durch Fokussierung auf den Betroffenen. Zu einer geplanten Antidementivatherapie gehört außerdem die Info, dass (lt. Arzneimittelrichtlinie) eine Verlaufskontrolle ansteht und diese ggf. zum Abbruch der Behandlung führen kann.

Alkohol und Depression

Von einem generellen Screening auf schädlichen Alhoholgebrauch wird abgeraten. Die Evidenz ist aus Sicht der DEGAM unzureichend und die Arzt-Patient-Beziehung kann dadurch gefährdet werden. Hingegen sollte man depressive Störungen aktiv explorieren, da Patienten selten von sich aus über Symptome berichten.

Screening auf Haut- und Prostatakrebs

Sprechen Sie Patienten nicht aktiv auf eine PSA-Bestimmung an. Wer nach der Früherkennung fragt, sollte über Nutzen, Risiken und Aussagekraft des Ergebnisses aufgeklärt werden. Eine ausgewogene Aufklärung zählt auch beim Hautkrebs-Screening, das nur im Einzellfall infrage kommt.

Kreuzschmerz

Über die gesamte Behandlungsdauer bedarf es eines medizinischen „Lotsen“ (Hausarzt, Orthopäde o.Ä.), der sämtliche Schritte koordiniert. Fehlen Hinweise auf gefährliche Verläufe oder ernst zu nehmende Pathologien, hat sich die weitere Diagnostik erledigt (keine Bildgebung!). Für die medikamentöse Therapie gilt:

keine NSAR parenteral, keine transdermalen Opioide bei (sub-)akutem nicht-spezifischem Kreuzschmerz
Opioidbehandlung beenden, wenn das vereinbarte Therapieziel nicht erreicht wird
keine i.v., s.c. oder i.m. applizierbaren Analgetika, Lokalanästhetika, Kortikoide oder Mischinfusionen bei nicht-spezifischem Kreuzschmerz

Um diese Empfehlungen umzusetzen, eignen sich laut DEGAM Tools in elektronischen Praxisverwaltungssystemen. Leider seien diese bislang nicht darauf ausgelegt, z.B. vor Interaktionen zu warnen oder Multimorbide als potenzielle Risikopatienten zu kennzeichnen. Als eine Art Checkliste gegen das Vergessen wichtiger Schritte interpretiert die Fachgesellschaft die Dokumentation von DMP: Das demütige Abarbeiten dieser Art von Checkliste bilde den Kontrapunkt zum heroischen Selbstbild des Arztes alter Schule, der allein mittels Erfahrung und Intuition stets das Richtige zu tun glaubte.

Quelle: S2e-Leitlinie „Schutz vor Über- und Unterversorgung“, AWMF-Register-Nr. 053-045

18.09.2019