In der Beratung von Patientinnen und Patienten mit einem gestörten Fettstoffwechsel ist der Aspekt Lebensstil der allerwichtigste. Es geht ums Essen und ums Trinken (Letzteres kommt oft zu kurz), um Bewegung bzw. Sport, wobei der Terminus „Sport“ so manchen verschreckt und deshalb gemieden werden sollte. Rauchen, Schlaf und Stress sowie weitere Faktoren spielen ebenfalls eine Rolle. Dennoch sollte man den Kranken gegenüber nur  vorsichtig andeuten, dass sie eventuell selbst schuld an ihren hohen Werten sind, erklärte Dr. Anja Vogt von der Medizinischen Klinik und Poliklinik IV der LMU München.

Ein erhöhtes LDL-C kann man durch Lebensstilmodifikation nur bedingt beeinflussen. Hilfreich ist zwar die vermehrte Zufuhr löslicher Ballaststoffe – aber davon muss man schon sehr viel essen. „Das schafft man kaum“, sagte Dr. Vogt. Der Effekt einer gesunden Lebensweise auf Triglyzeride ist dagegen massiv. Lässt man beispielsweise zwei Liter Cola am Tag weg, fallen die Werte schon mal von 2.000 auf 150 mg/dl, berichtete die Kollegin. Welche Trinkgewohnheiten im Einzelfall tatsächlich vorliegen, erfahre man allerdings nur durch eine ausführliche Anamnese.

Auch Patientinnen und Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie (FH) profitieren von einem günstigen Lebensstil. In einer japanischen Studie fragte man 961 Personen – 699 von ihnen mit FH-Mutation – nach Ernährungsverhalten, Bewegung, Rauchen und Übergewicht bzw. Adipositas und beobachtete sie im Mittel 12,6 Jahre nach. Nicht überraschend stieg die Hazard Ratio für ein schweres kardio­vaskuläres Ereignis mit zunehmend ungesunder Lebensweise deutlich an – sowohl bei Teilnehmenden ohne als auch bei denen mit FH. Man darf einem Menschen mit angeborener Stoffwechselstörung also nicht einfach sagen, „das ist genetisch, da können Sie selbst nichts tun“, betonte die Expertin. Im Gegenteil, es sei wichtig zu vermitteln, dass man durch eigenes Verhalten Einfluss auf seine Gesundheit hat und die Therapie mit in die Hand nehmen kann. Gleichzeitig sollte man gegenüber den Erkrankten den hohen Stellenwert von Medikamenten verdeutlichen, um das LDL-C-Ziel zu erreichen. Dieses unterscheidet sich abhängig vom individuellen kardiovaskulären Risiko. Generell gilt aber: je niedriger, desto besser und je früher im niedrigen Bereich, desto besser.

Die wichtigsten Substanzen sind nach wie vor die Statine. Dr. Vogt bevorzugt bereits initial die hochpotenten (Rosuvastatin und Atorvastatin). Um einen Nocebo-Effekt zu vermeiden, legt sie ihren Patientinnen und Patienten die Medikamente als „super wirksam“ und „fantastisch verträglich“ ans Herz. Zudem spricht sie nicht vom Steigern der Dosis, sondern vom Anpassen bzw. Optimieren sowie von Ziel- statt Höchstdosis. „Alles gute Wörter, die positiv im Kopf ankommen.“

In diesem Sinn vermeidet sie auch das Wort Statinintoleranz und wählt bei den wenigen Betroffenen den Begriff reduzierte Toleranz. Von den allermeisten Menschen werden Statine sehr gut vertragen, aber trotz eindeutig positiver Studienlage hat man mit dem schlechten Ruf der Substanzen zu kämpfen, sagte Dr. Vogt. Das A und O sei deshalb die Kommunikation. Wird sie z. B. gefragt „muss ich das Statin jetzt immer nehmen“, antwortet sie „Sie müssen gar nichts, es ist Ihre Entscheidung, aber sie dürfen das“. Man putze sich ja auch die Zähne und warte nicht, bis man Karies bekommt, um erst dann damit anzufangen.

Ein motivierendes Gespräch kann die Adhärenz steigern

Gewinnt man den Erkrankten durch Argumentation und entscheidet er sich letztlich bewusst für die Therapie, kann man mit einer sehr viel besseren Adhärenz rechnen als wenn er nur das tut, was Ärztin oder Arzt ihm sagen. Nach Erfahrung der Kollegin ist es für die Sprechstunde äußerst hilfreich, motivierende Gesprächsführung zu erlernen.

Ezetimib kann zusätzlich zum Statin, aber auch in Monotherapie bei reduzierter Statintoleranz gegeben werden. Die Kombination führt meist zu einer besseren Absenkung des LDL-C als eine verdoppelte Statindosis. Insbesondere nach einem akuten kardiovaskulären Ereignis ist es sinnvoll, Ezetimib früh in die Therapie mit aufzunehmen. Dafür spricht unter anderem eine Metaanalyse von elf randomisierten kontrollierten Studien mit knapp 20.300 von akutem Koronarsyndrom betroffenen Teilnehmenden. Die Hinzunahme von Ezetimib zu hoch dosierten Statinen führte bereits ab Tag 7 nach dem akuten Ereignis zu einer signifikanten Reduktion des LDL-C um 19,6 mg/dl im Vergleich zur Kontrollgruppe ohne die additive Behandlung. Nach drei bis sechs Jahren lagen unter der Doppelstrategie mit Ezetimib die Gesamtmortalität sowie die Zahlen schwerer kardiovaskulärer Ereignisse und nicht-tödlicher Schlaganfälle deutlich niedriger. Trotz dieser Erfolge sind die Verordnungszahlen für das Medikament immer noch gering, bedauerte Dr. Vogt: „Für mich unverständlich, es ist so lange auf dem Markt.“ Sie kritisierte die in Leitlinien empfohlene Stufentherapie und hofft, das sie in den überarbeiteten Empfehlungen zumindest für Hochrisikopatientinnen und -patienten verlassen wird.