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Welche Möglichkeiten die refraktive Chirurgie bietet

Autor: Dr. Susanne Gallus

Nur private Krankenkassen beteiligen sich an den Kosten eines refraktiven Eingriffs, wie dem Einsetzen eines Linsenimplantats. Nur private Krankenkassen beteiligen sich an den Kosten eines refraktiven Eingriffs, wie dem Einsetzen eines Linsenimplantats. © Microgen, frog – stock.adobe.com
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Wer fehlsichtig ist, hat meist mehrere Optionen: Brille, Kontaktlinsen oder Refraktions­chirurgie. Um die geeignete Therapie zu finden, müssen viele individuelle Faktoren berücksichtigt werden.

Grundsätzlich sollten vor einem refraktiven Eingriff zwei Jahre lang die Werte stabil sein, erklärte Professor Dr. Thomas­ Kohnen­ von der Klinik für Augenheilkunde der Goethe Universität Frankfurt. Sonst muss postoperativ im schlimmsten Fall gleich wieder eine Brille her. Welche Methode für wen infrage kommt, hängt von persönlichen Vorlieben sowie Stärke und Komplexität der Fehlsichtigkeit ab, aber auch von den anatomischen Rahmenbedingungen und den finanziellen Möglichkeiten. Denn nur private Krankenkassen beteiligen sich an den Kosten.

Laserchirurgie

Entscheidend für einen Lasereingriff ist die Hornhautdicke. Denn mit dem Eximer-Laser verdampft der Augenchirurg in 0,25 µm dünnen Schichten die Hornhaut, um die Brechkraft an die Fehlsichtigkeit anzupassen. Ein Abflachen der Hornhaut gleicht so einen zu langen Augapfel aus, ein indirektes Aufwölben einen zu kurzen.

Bei ausreichender Dicke bearbeitet der Chirurg meist die Stroma-Mitte (Laser-in-situ-Keratomileusis, LASIK). Dazu schneidet er eine kleine Lamelle aus der oberen Schicht, die er nach dem Eingriff wie einen „Deckel“ zurückklappt. Im Falle einer dünneren Hornhaut rät die Kommission Refraktive Chirurgie, kurz KRC, hingegen direkt an der Oberfläche anzusetzen (Laser Epithelial Keratomileusis, LASEK; photorefraktive Keratektomie, PRK, transPRK).

„Wir könnten jedes individuelle Profil einstellen“, so Prof. Kohnen­. Beispielsweise auch -15 Dioptrien (dpt). Jedoch: „Die Hornhaut hat zum einen nur eine gewisse Dicke. Zum anderen wird sie irgendwann zu flach und fällt in sich zusammen.“ Ähnliches gilt, wenn die Hornhaut bereits vor dem Eingriff zu dünn ist. Der Anwendungsbereich für LASIK, in dem Nebenwirkungen nur selten auftreten, umfasst bei myopen Patienten bis -8 dpt, bei hyperopen bis 3 dpt und bei einem Astigmatismus bis 5 dpt. Der Grenzbereich, der mit zunehmend schlechteren Ergebnissen und vermehrten Nebenwirkungen einhergehen kann, liegt 1–2 dpt höher.

Generell nimmt mit dem Korrekturumfang die Komplikationsrate zu, warnt die Kommission. Häufig kommt es nach dem Eingriff anfangs vorübergehend zu trockenen Augen. Seltener bildet sich der Operationserfolg in der Anfangszeit teilweise zurück, das Sehvermögen bei schlechten Lichtverhältnissen verringert sich und Halos bzw. Schattenbilder treten auf. Auch Epithelablösungen und Schnittfehler sind potenziell möglich.

Sehr selten treten sterile Entzündungsreaktion während der Wundheilung, Infektionen mit starker Narbenbildung, Keratektasie mit deutlich verringertem Sehvermögen oder zarte Fältelungen der vorderen Hornhautlamelle auf.

Phake intraokulare Linsen

Phake Kunstlinsen werden vor die natürliche Linse ins Auge implantiert. In diesen Fällen ist die Hornhautdicke nicht relevant, daher können intraokulare Linsen (IOL) beispielsweise zum Einsatz kommen, wenn die Hornhaut zu dünn oder der – typische jüngere, nicht alterssichtige – Patient sehr stark fehlsichtig ist. Ein Implantat kommt für myope oder hyperope Patienten ab +3 bzw. -3 dpt infrage, wäre aber schon ab ± 1 dpt möglich (Grenzbereich). „Theoretisch lassen sich innerhalb von zwei Minuten zwölf Dioptrien korrigieren“, so der Augenchirurg.

Als limitierender Faktor gilt der Platz in der vorderen bzw. hinteren Augenkammer, da er über die maximale Dicke des Implantats bestimmt. Generell ließe sich eine verbleibende Restfehlsichtigkeit jedoch mit dem Laser behandeln. Der Vorteil der phaken Linse: Sie kann jederzeit wieder entfernt werden.

Selten kommt es nach der OP zu Glaukomanfall, Urrets-Zavalia Syndrom, Corectopie, Schädigung des Endothels inkl. Hornhauteintrübung bzw. Katarakt, Netzhautablösung oder bakterieller Infektion. Weiterhin kann sich potenziell die Kunstlinse verschieben oder lockern sowie eine chronische Entzündung entstehen.

Die KRC betont, dass während der OP das Auge geöffnet wird und somit in extrem seltenen Fällen aufgrund einer Infektion das Auge erblinden könnte, wenn nicht rechtzeitig interveniert wird. Weiterhin macht sie darauf aufmerksam, dass für alle phake IOL mindestens jährliche Nachuntersuchungen der Hornhautendothelzelldichte indiziert sind. Die Kosten müssen Patienten privat tragen.

Presbyopie und Katarakt

Ein kompletter Linsenaustausch kommt bei einfacher Fehlsichtigkeit kaum in Betracht. Mischen sich jedoch Kurzsichtigkeit (ab -6 dpt) bzw. Weitsichtigkeit (bis +4 dpt) oder Astigmatismus mit Alterssichtigkeit, zieht der ein oder andere Senior durchaus in Erwägung, die eigene durch eine künstliche Linse zu ersetzen.

Insbesondere wenn zusätzlich ein Katarakt auftritt, ist, um die Sehkraft zu erhalten, auf kurze oder lange Sicht ein Linsenaustausch möglich. Aus diesem Grund gilt ein Grauer Star für andere refraktive Eingriffe als relative Kontraindikation, schreibt die KRC. Das Auge muss bei dem Eingriff exklusive des Grauen Stars gesund sein. Rheuma stellt in diesem Fall keine Kontraindikation dar, ein Diabetes schon.

Als Folge der OP kann es sein, dass sich das Dämmerungssehvermögen verschlechtert, Halos und Blendempfindlichkeit bzw. ein Nachstar auftreten. Extrem selten führt eine durch den Eingriff ausgelöste Infektion zur Erblindung. Das Risiko einer Netzhautablösung ist bei früherer Myopie erhöht, besonders bei Patienten, die jünger als 50 Jahre sind, oder bei unvollständiger Glaskörperabhebung.

Gesetzliche Krankenkassen zahlen den Linsenersatz nur bei Kataraktpatienten und beschränken sich auf die monofokalen Standardlinsen. Da diese nur über einen Brennpunkt verfügen, können sie ausschließlich auf Ferne oder Nähe korrigieren. Meist wird also trotzdem eine Lese- oder in speziellen Fällen eine Fernbrille benötigt. Es gibt aber neben torischen und asphärischen Monofokallinsen auch multifokale Varianten mit erhöhter Tiefenschärfe sowie mit drei oder vier Brennpunkten. Letztere ermöglichen ein scharfes Sehen im nahen, fernen und intermediären Bereich.

Augen-OP im Urlaub

Da die refraktive Chirurgie generell keine Kassenleistung ist, kann ein Patient im Rahmen von Behandlung oder Nachsorge nicht krankgeschrieben werden. Auch wenn Komplikationen auftreten und dadurch eine Arbeitsunfähigkeit eintritt, hat der Patient laut der Kommission Refraktive Chirurgie keinen Anspruch auf Lohnfortzahlung, da der Schaden als selbstverschuldet eingestuft wird.

Betrachtet man das Gesamtbild, greift nur noch etwa jeder zweite Patient in der Frankfurter Uniklinik zum sphärischen monofokalen Kassenprodukt. Die anderen möchten eine refraktive Korrektur. Abgesehen vom Budget – es gilt je komplexer, desto teurer – ist auch der Anspruch des Einzelnen ausschlaggebend. Der kann beispielsweise berufsbezogen sein. Was das im Einzelfall bedeutet, machte Prof. Kohnen an einem Vergleich deutlich: „Ein Rechtsanwalt liest sehr viel. Ein Busfahrer schaut automatisch oft in die Ferne.“ Beide haben also in puncto hilfsmittelfreies Sehen verschiedene Ansprüche.

Medical-Tribune-Bericht

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