Wie sinnvoll ist die Frühdiagnostik bei der Psychose?

Autor: Dr. Dorothea Ranft

Das Screening nach psychischen Erkrankungen eignet sich eher für einen Ausschluss als zur Vorhersage. Das Screening nach psychischen Erkrankungen eignet sich eher für einen Ausschluss als zur Vorhersage. © iStock/KatarzynaBialasiewicz

Frühinterventionsprogramme können das Risiko des Ausbruchs einer Psychose nachweislich senken. Um gefährdete Personen zu identifizieren, fahndet man gezielt nach Prodromalsymptomen. Solch ein Screening ist zwar sehr sensitiv, aber nicht besonders spezifisch.

Schizophrenie und andere psychotische Störungen zählen zu den häufigsten Ursachen für eine Frühberentung bei jungen Erwachsenen. Die Mehrzahl der Patienten weist bereits mehrere Jahre vor Ausbruch der Psychose Symptome auf. Das ermöglicht eine wirksame Prävention, schreiben Privatdozentin Dr. Christina­ Andreou­ und Kollegen vom Zentrum für Psychotische Erkrankungen der Universitären Psychia­trischen Kliniken Basel.

Jeder dritte Gefährdete erkrankt in zwei bis drei Jahren

Um bedrohte Personen zu erkennen, fahnden die Kollegen gezielt nach Prodromalsymptomen, die häufig im Vorfeld einer psychotischen Erstmanifestation auftreten (s. unterer Kasten). Die genauere Einschätzung des Risikos erfolgt mit strukturierten Interviews. So lassen sich frühe Beeinträchtigungen der Kognition und Wahrnehmung erfassen, die dem Patienten selbst auffallen (psychosefernes Prodrom). Ultrahochrisiko-Kriterien dienen dazu, die Gefahr für die folgenden zwölf Monate (psychosenahes Prodrom) zu ermitteln, sie enthalten drei Komponenten:

  • attenuierte psychotische Beschwerden,
  • kurz anhaltende, spontan remittierende psychotische Symptome und
  • genetisches Risiko mit begleitendem Leistungsknick.

Hier kann Frühdiagnostik sinnvoll sein

  • Änderung des Sozialverhaltens ohne erkennbaren Grund (z.B. sozialer Rückzug, Wesensänderung)
  • übermäßige Beschäftigung mit ungewöhnlichen Inhalten (esoterisch, philosophisch, religiös etc.)
  • Änderungen von Wahrnehmung, Denkabläufen und -inhalten, die die Betroffenen als belastend erleben
  • Störungen des Denkens (z.B. Verfolgungs- und Größenideen)
  • neu auftretende formale Denkstörungen
  • Leistungsknick bei Personen mit genetischer Veranlagung für Schizo­phrenie

Etwa ein Drittel der gefährdeten Patienten entwickelt das Vollbild einer psychotischen Episode, meist innerhalb von zwei bis drei Jahren. Das Risiko liegt also erheblich höher als in der Allgemeinbevölkerung, doch die Mehrheit der positiv Gescreenten erkrankt eben nicht. Die Testung hat eine hohe Sensitivität (96 %), aber nur eine moderate Spezifität (47 %). Sie eignet sich somit eher zum Ausschluss einer psychotischen Entwicklung als zur Vorhersage. Außerdem wurde das Screening nach Meinung der Autoren zu niederschwellig eingesetzt. Laut europäischer Leitlinie sollte das Risiko nur bei hilfesuchenden Personen bestimmt werden, die sich mit psychischen Beschwerden oder einer genetischen Vorbelastung vorstellen.

Bedenken, dass Betroffene unnötig Neuroleptika nehmen

Darüber hinaus gibt es weitere relevante Outcomes. Mindestens ein Drittel der Patienten, die nicht das Vollbild aufweisen, zeigen langfris­tig abgeschwächte psychotische Symptome. Und die Mehrheit der psychosefreien Patienten hat andere seelische Leiden, vor allem affektive Angst- und Abhängigkeitsstörungen, die ebenfalls behandelt werden sollten.

Risikofaktor Cannabis

Ein eindeutiger Kausalitätsbeweis steht zwar noch aus. Aber epidemiologische Studien zeigen einen Zusammenhang zwischen regelmäßigem oder schwerem Tetrahydrocannabinol-Konsum und erhöhtem Psychose-Risiko. Die Gefahr besteht vor allem bei Interaktionen mit genetischen Faktoren, hochpotenten Cannabissorten und einem Konsumbeginn in der frühen Adoleszenz. Deshalb sollte man Risikopatienten zur Cannabis-Abstinenz oder mindestens zur Dosisreduktion raten.

Bei stark bedrohten Menschen senken Frühinterventionsprogramme nachweislich die Gefahr des Krankheitsausbruchs. Ist es bereits zur ersten Episode gekommen, können sie die Dauer der unbehandelten Phase verkürzen. Allerdings werden auch Bedenken zur Frühintervention geäußert, etwa dass die Betroffenen unnötig Medikamente einnehmen.

Symptome stigmatisieren, nicht die Diagnose

Dazu stellen die Autoren klar: Therapie der Wahl bei hohem Risiko sind psychologische Interventionen. Leitliniengemäß darf der Einsatz von Neuroleptika erst nach einer erfolglosen psychologischen Intervention in Betracht gezogen werden – oder bei schweren bzw. fortschreitenden Symptomen. Ein weiterer Kritikpunkt, die mögliche Stigmatisierung, trifft nach Meinung der Experten ebenfalls nicht zu. Die Patienten fühlen sich vor allem durch ihre Symptome stigmatisiert, nicht durch die Diagnose. Die Früherkennung räumt mit Fehlinformationen auf und kann verspätete Therapien verhindern.

Bei der Erstmanifestation einer Psychose ist dagegen die Behandlung mit Antipsychotika ganz klar erste Wahl. Und obwohl 20 % der Kranken nur eine Episode im Leben erleben, lohnt sich eine Neuroleptika-Prophylaxe. Sie bietet in den ers­ten zwei Jahren nach der primären Psychose maßgeblichen Schutz vor weiteren Episoden.

Quelle: Andreou C et al. Swiss Med Forum 2019; 19: 117-123