Pneumonie

Definition

Unter einer Pneumonie versteht man eine akute oder chronische Entzündung der Lunge, die den Alveolarraum und/oder das Interstitium erfasst. Sie wird meist Infektionen (Viren, Bakterien, Pilze, Parasiten) oder seltener auch durch physikalische (Strahlen, bronchiale Fremdkörper) oder chemische (z.B. Reizgase, Aspiration von Magensaft) Noxen verursacht. Auch Zirkulationsstörungen können Ursache einer Pneumonie sein (z.B. Infarktpneumonie, Stauungspneumonie).

Pneumonie sind in den Industrienationen die häufigsten zum Tode führenden Infektionserkrankungen und stehen weltweit in der Todesursachenstatistik auf Platz vier.

Aufgrund unterschiedlicher zu erwartender Keimspektren werden die Pneumonien infektiöser Genese wie folgt eingeteilt:

Ambulant erworbene Pneumonien (community-aquired pneumonia - CAP)

  • häufigster Erreger Streptococcus pneumoniae (40-50%)
  • jeweils 5-10% Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Enterobacteriacae, respiratorische Viren (RS-Viren, Influenza- und Adenoviren)
  • seltene Erreger (< 5%): Legionella spp. Staphylococcus aureus, Chlamydia pneumoniae
  • in ca. 20- 25% bleibt der Erreger ungeklärt

Sonderformen (z.T. mit anderem Keimspektrum):

  • Pneumonien bei Bewohnern von Senioreneinrichtungen (NHAP für nursing home–acquired pneumonia)
  • Aspirations und Retentionspneumonien
  • Pneumonien in Zusammenhang mit Fernreisen
  • Pneumonien in Zusammenhang mit Epidemien (z.B. Influenza) oder Ausbrüchen (z.B. Legionellen)

Im Krankenhaus erworbene (nosokomniale) Pneumonien (hospital-aquired pneumonia – HAP)

  • Pneumonien, die frühestens 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme oder aber 3 Monate nach Krankenhausaufenthalt auftreten
  • Ausgangspunkt ist meist die oropharyngeale Flora (Mikroaspiration)
  • ab 4.-5. Krankenhaustag oft Besiedlung des Oropharynx mit gramnegativen Darmbakterien

Risikofaktoren für multiresistente Erreger:

  • Antimikrobielle Vortherapie
  • Hospitalisierung > 4 Tage
  • Invasive Beatmung > 4 Tage
  • Aufenthalt auf der Intensivstation
  • Malnutrition
  • Strukturelle Lungenerkrankung
  • Bekannte Kolonisation durch multiresistente Erreger
  • Aufnahme aus Langzeitpflegeeinrichtungen
  • chronische Dialyse
  • Tracheostomaträger
  • offene Hautwunden

ICD10-Code: J10.0, J11.0, J12-J18

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Symptomatik

Atemwegssymptome 

  • Husten mit/ohne Auswurf
  • Dyspnoe
  • atemabhängige thorakale Schmerzen 

Allgemeinsymptome

  • Fieber oder Hypothermie
  • allgemeines Krankheitsgefühl („malaise“)
  • Myalgien, Arthralgien, Cephalgien, Palpitationen, Kreislaufbeschwerden, Diarrhoen

Neurologische Symptome

  • Desorientiertheit (confusion), insbesondere bei älteren Patienten 

Während die typische Pneumokokken-Pneumonie oft plötzlich mit Schüttelfrost und hohem Fieber einsetzt, beginnen sogenannte „atypische“ Pneumonien (z.B. durch Chlamydien, Mykoplasmen, Legionellen) oft langsam mit nur leichtem Fieber und trockenem Reizhusten ohne Auswurf.

Die beschriebenen Symptome sind nicht spezifisch für die Abgrenzung einer Pneumonie von anderen unteren Atemwegsinfektionen. Alte Menschen zeigen bei Pneumonie oft nur eine atypische monosymptomatische Klinik.

Komplikationen:

  • septische Streuung der Erreger
  • Pleuritis und Pleuraergüsse
  • Lungenabszess
  • Herz-Kreislaufversagen
  • Verschlechterung einer Herzinsuffizienz
  • Respiratorische Insuffizienz
  • Thromboembolische Komplikationen (wegen Bettruhe)
  • reaktive Beteiligung von Leber und Niere

Eine Infektion mit Mykoplasmen im Kindes- und Jugendalter manifestiert sich durchaus auch extrapulmonal – mit fulminanten Verläufen. Daher sollte man...

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Untersuchung
  • Dyspnoe mit erhöhter Atemfrequenz (Inspektion)
  • Tachykardie (Puls)
  • ggf. arterielle Hypotonie
  • ggf. abgeschwächter Klopfschall über dem Thorax bei Infiltrationen und/oder einem parapneumonischen Pleuraerguss (Perkussion)
  • inspiratorische Rasselgeräusche bzw. Bronchialatmen (Auskultation)

Der CRB-65-Score dient zur Abschätzung der Notwendigkeit einer intensivierten Antibiotikatherapie und Hospitalisierung.

  1. Atemfrequenz ≥ 30/min
  2. diastolischer Blutdruck ≤ 60 mm Hg oder systolischer Blutdruck < 90 mmHg
  3. Bewusstseinstrübung
  4. Alter ≥ 65 Jahre

Bei einem Score von 0 liegt das Letalitätsrisiko von ambulanten und stationären Patienten bei 0%, bei einem Score von 1-2 steigt es auf 6% und bei 3-4 auf 23%.

Hat der Patient eine Infektion? Greift die Antibiotikatherapie bereits? Bei diesen und anderen Fragen wird oft die Körpertemperatur ermittelt. Doch...

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Bildgebung
© CDC/ Jonathan W.M. Gold. M.D.
© CDC/ Dr. Thomas Hooten
Labor
  • Blutbild (oft Leukozytose mit Linksverschiebung, z.T. auch Leukopenie)
  • Entzündungsparameter (BSG und CRP erhöht)
  • Procalcitonin (bei Verdacht auf pneumogene Sepsis, Erhöhung spricht für bakterielle Infektion)
  • Blutgasanalyse
  • Pulsoximetrie

Die Laborveränderungen sind nicht spezifisch für eine Pneumonie.

Erregersuche:

Eine Erregersuche wird nur bei hospitalisierten Patienten empfohlen. Die Probengewinnung (Sputum, Bronchiallavage, evtl. Pleuraerguss) sollte vor Beginn der Antibiotikatherapie erfolgen. Bei allen hospitalisierten Patienten sollte außerdem eine Blutkultur abgenommen werden.

Pilzdiagnostik:

  •  nur bei HAP mit definiertem Immundefizit
  • Aspergillusdiagnostik evtl auch bei bei HAP ohne Immundefizit (z.B. bei strukturellen Lungenerkrankungen, rheumatischen Erkrankungen, Leberzirrhose, Hinweisen im Hirn-CT)

Bildgebung:

Standarduntersuchung bei Verdacht auf Pneumonie ist die Röntgenthoraxaufnahme:

  • Nachweis eines neu aufgetretenen Infiltrats
  • Erfassen von Befundausdehnung
  • Erfassen von Begleiterkrankungen (z.B. Herzinsuffizienz) und Komplikationen (Pleuraerguss, Lungenabszess)
  • Hilfestellung bei differenzialdiagnostischen Überlegungen

Thorakaler Ultraschall:

  • Nur wenn Röntgenaufnahmen nicht zeitnah zur Verfügung steht, kann Thoraxröntgen nicht ersetzen
Differenzialdiagnostik

Differenzialdiagnosen bei pneumonischen Infiltraten:

  • Lungentuberkulose
  • Lungenmykosen
  • Lungenkarzinom
  • Fremdkörperaspiration
  • Infarktpneumonie nach Lungenembolie
  • Sarkoidose
  • exogen-allergische Alveolitis
  • chronische eosinophile Pneumonie
  • allergische bronchopulmonale Aspergillose
  • Bronchiolitis obliterans

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Pharmakotherapie und nichtinvasive Therapie

Jüngere Patienten (< 65 Jahren) mit CAP und klinisch gutem Allgemeinzustand, fehlenden Begleiterkrankungen und ohne Komplikationen können ambulant behandelt werden. Alle anderen Patienten sollte zumindest initial stationär aufgenommen werden.

Ambulant erworbene Pneumonie:

Die Therapie besteht in einer sofortigen initialen kalkulierten Antibiotikatherapie. Bei der Auswahl des Antibiotikums richtet man sich nach einer dreiklassigen Risikostratefizierung:

Leichte Pneumonie:  CRB-65 = 0, normale oder kompensierte Oxygenierung (O2-Sättigung minimal 90%), keine dekompensierte Komorbidität

Mittelschwere Pneumonie: weder leicht noch schwer

Schwere Pneumonie: akute respiratorische Insuffizienz und/oder schwere Sepsis bzw. septischer Schock und/oder dekompensierte Komorbidität, Letalität bis zu 30%

Leichte Pneumonie ohne Komorbiditäten:

  •  Mittel der Wahl Amoxicillin
  •  bei Penicillinallergie oder -unverträglichkeit Fluorochinolon (Moxifloxacin oder Levofloxacin)
  • Makrolide (Clarithromycin und Azithromycin) und Doxycyclin als mögliche Alternativen (aber ca. 10% Resistenzen gegenüber Pneumokokken)
  • Ciprofloxacin als Monotherapeutikum ist kontraindiziert (schlechte Pneumokokkenwirksamkeit)

Leichtgradige Pneumonien, mit definierter Komorbidität (z.B. chronische Herzinsuffizienz, ZNS-Erkrankungen mit Schluckstörungen, COPD, Bettlägerigkeit und PEG-Sonde)

  • Aminopenicillin mit Betalactamaseinhibitor (BLI), z.B. Amoxicillin/Clavulansäure
  • bei Penicillinallergie oder -unverträglichkeit (oder Verdacht auf Legionellen) Fluorochinolon (Moxifloxacin oder Levofloxacin)
  • bei schwerer COPD und/oder Bronchiektasen antipseudomanale Therapie (Amoxicillin plus Ciprofloxacin, alternativ Levofloxacin)

Mittelschwere Pneumonien

  • Aminopenicillin mit BLI oder Cephalosporine der Generation 2 und 3a ( initial in der Regel intravenös)
  • bei Penicillinallergie oder -unverträglichkeit Fluorochinolon (Moxifloxacin oder Levofloxacin, auch oral möglich)
  • evtl. ß-Laktam-Makrolid-Kombination (individuelle Entscheidung)
  • in der Regel Hospitalisierung

Schwere Pneumonie

  • Hospitalisierung (intensivierte Überwachung oder Intensivstation)
  • Antibiotikagabe immer intravenös
  • Piperacillin/Tazobactam oder Cephalosporine (Ceftriaxon oder Cefotaxim) plus drei Tage Makrolid
  • alternativ Moxifloxacin oder Levofloxacin (Monotherapie nicht bei septischem Schock)

Im Krankenhaus erworbene Pneumonien (HAP)

Auch bei HAP wird mit einer kalkulierten antimikrobiellen Therapie begonnen, bis die Ergebnisse der Erreger- und Resistenzbestimmung vorliegen.

Patienten ohne erhöhtes Risiko für multiresistente Erreger:

  • Aminopenicillin mit Betalactamaseinhibitor (z.B. Ampicillin/Sulbactam, Amocxicillin Clavulansäure)
  • Cephalosporin (Ceftriaxon, Cefotaxim)
  • Carbapenem (Ertapenem)
  • Fluorchinolon (Moxifloxacin, Levofloxacin)

Patienten mit erhöhtem Risiko für multiresistente Keime:

  • Pseudomonos-wirksames Betalactam (z.B. Piperacillin/Tazobactam, Cefepim, Ceflazidin, Imipenem/Cilsatin, Menopenem, Doripenem) plus Fluorchinolon (Ciprofloxacin, Levofloxacin)
  •  Aminoglycosid (Gentamycin, Tobramycin, Amicain)
  • bei Verdacht auf MRSA plus Vancomycin oder Linezolid

Nicht-medikamentöse Therapie

  • Körperliche Schonung (bei Fieber evtl. Bettruhe)
  • bei Bettruhe Thromboseprophylaxe
  • bei klinischer Besserung möglichst frühe Mobilisierung
  • ausreichende Flüssigkeitszufuhr (erhöhte Verluste bei Fieber berücksichtigen)
  • Atemgymnastik, Inhalationstherapie (NaCl)
  • Bei Hypoxie Sauerstoff per Nasensonde, bei unzureichender Oxygenierung nicht-invasive Beatmung mit positivem expiratorischem Druck

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Prävention

Durch eine Impfung gegen Pneumokokken lässt sich das Risiko für invasive Pneumokokkeninfektionen reduzieren. Empfohlen wird die Impfung für:

  • Alle Personen ab 60 Jahre
  • Patienten mit angeborenen oder erworbenen Immundefekten
  • Bei chronischen Erkrankungen wie Asthma, COPD, Diabetes

Auch durch eine regelmäßige Influenza-Impfung lässt sich das Risiko für eine Grippe-assoziierte Pneumonie reduzieren.

Eine weitere wichtige präventive Maßnahme (insbesondere zur Vermeidung von Infektionen im Krankenhaus) ist die strikte Einhaltung von Hygienevorschriften.

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Leitlinien

Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Deutsche Gesellschaft für Infektiologie, Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie, Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie:
Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie

Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP), Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI), Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG):
Pneumonie, ambulant erworben, Behandlung und Prävention von erwachsenen Patienten

Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie (GPR):
Atemwegserkrankung - Bildgebende Diagnostik

Herold G et al.: Innere Medizin 2017. Eigenverlag, Köln 2017.

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Forschung

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