Angeborene Herzfehler: Axilläre Thorakotomie als kosmetisch vorteilhafter Zugang

Autor: Dr. Sascha Bock

Die mediane Sternotomie hinterlässt eine offensichtliche Narbe. Besonders Kinder könnten deswegen stigmatisiert werden. Die mediane Sternotomie hinterlässt eine offensichtliche Narbe. Besonders Kinder könnten deswegen stigmatisiert werden. © iStock/Paul Campbell; Science Photo Library/Marazzi, Dr. P.

Um angeborene Herzfehler chirurgisch zu korrigieren, gilt die mediane Sternotomie als Zugang der Wahl. Eine schonendere Alternative mit vergleichbarem Outcome bietet die axilläre Minithorakotomie. Sie eignet sich allerdings nicht für alle Vitien.

Unterhalb der Axilla lässt sich die Haut gut gegenüber den tiefer liegenden Geweben verschieben. Deshalb genügt für die axilläre Minithorakotomie ein kleiner Schnitt von 4–5 cm Länge, um sich einen Weg zu den Herzstrukturen zu bahnen. Im Vergleich dazu bietet die mediane Sternotomie zwar eine optimale Organexposition, allerdings geht sie mit einer mehrwöchigen Rekonvaleszenz und einer deutlich sichtbaren Narbe einher, schreiben Dr. Hannah Widenka, Zentrum für angeborene Herzfehler, Inselspital Bern, und Kollegen. Vor allem bei pädiatrischen Patienten führe die Narbe womöglich zu einer Stigmatisierung als Herzpatient.

Da der Hautschnitt im Bereich der rechten Axillarlinien erfolgt, kommt die Technik nur für Herzfehler infrage, die über eine rechtsatriale Inzision behoben werden können. Grundsätzlich trifft das auf viele (angeborene) Vitien in allen Altersklassen zu (s. Kasten). Bei der axillären Minithorakotomie eröffnen die Operateure den Brustkorb im 5. Interkostalraum, erklären die Autoren. Das Perikard wird 1–2 cm oberhalb des N. phrenicus und parallel zu dessen Verlauf eingeschnitten und die Herz-Lungen-Maschine über direkte Kanülierung der Aorta ascendens und beider Hohlvenen angeschlossen.

Geeignet für die axilläre Minithorakotomie

  • Ventrikelseptumdefekt
  • Atriumseptumdefekt Typ 1
  • partieller atrioventrikulärer Kanal
  • Sinus-venosus-Defekt
  • Cor triatriatum
  • „double chambered right ventricle“
  • kompletter atrioventrikulärer Kanal Rastelli Typ A
  • Mitral- und Trikuspidalklappenvitien

Brustdrüsengewebe bleibt unverletzt

Zu den wichtigsten Vorteilen des minimalinvasiven Verfahrens zählen:

  • Schonung des Gewebes
  • schnellere Wundheilung und Frühmobilität
  • unauffällige Narbe (vollständig abgedeckt bei angelegtem Arm)

Gegenüber anderen alternativen Zugangswegen bleibt das Brustdrüsengewebe unverletzt und das Risiko für Thoraxdeformitäten ist gering. All das erhöht den Experten zufolge die Patientenzufriedenheit.

Hinsichtlich des operativen Outcomes und des Langzeitverlaufs kann die axilläre Minithorakotomie mit der medianen Sternotomie mithalten. So bescheinigt eine prospektive Vergleichsstudie dem schonenderen Zugang exzellente Gesamtresultate. Perfusionszeit an der Herz-Lungen-Maschine, Aortenklemmzeit, postoperative Beatmungsdauer sowie Aufenthaltslänge auf der Intensivstation und im Krankenhaus unterschieden sich nicht signifikant von den entsprechenden Zeiten beim Standardeingriff. Die Erfahrung mit der Methode hält sich bisher jedoch in Grenzen, räumen die Berner Kollegen ein. Nur bestimmte Zentren nutzen den alternativen Zugangsweg.

Die axilläre Minithorakotomie hat aber Potenzial. Denn auch komplexe Herzfehler wie komplette atrioventrikuläre Kanäle können so korrigiert werden, wie eine retrospektive Untersuchung gezeigt hat.

Quelle: Widenka H et al. Swiss Med Forum 2020; 20: 300-302; DOI: 10.4414/smf.2020.08474