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Cholezystitis Der steinige Weg zur angemessenen Therapie

Autor: Dr. Angelika Bischoff

Bei akuter Cholezystitis durch einen oder mehrere Steine gilt: Den Chirurgen lieber früher als später dranlassen.
Bei akuter Cholezystitis durch einen oder mehrere Steine gilt: Den Chirurgen lieber früher als später dranlassen. © iStock/magicmine
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Die asymptomatische Chole­zystolithiasis bedarf meist keiner Intervention. Was aber ist bei symptomatischem Leiden zu tun? Besonders die häufig kombiniert auftretenden Folgeerkrankungen stellen eine Herausforderung für Diagnosewege und Therapie dar.

Zu etwa einem Viertel sind Gallensteine genetisch bedingt, zu den übrigen tragen Umwelteinflüsse oder der Lebensstil maßgeblich bei. Steinträger, die bislang ohne Krankheitszeichen sind, müssen mit einer Wahrscheinlichkeit von 2 bis 3 % mit Gallenkoliken über den Verlauf eines Jahres rechnen. Von den symptomatischen Patienten entwickeln 1 bis 3 % binnen zwölf Monaten Komplikationen wie obstruktive Cholangitis, Cholezystitis, biliäre Pankreatitis oder ein Gallenblasenkarzinom. Das Risiko für diese Erkrankungen liegt bei beschwerdefreien Personen um das Zehnfache niedriger (0,1–0,3 % pro Jahr).

Nur im Ausnahmefall medikamentöse Prävention

Die Primärprävention zielt naturgemäß auf die beeinflussbaren Risikofaktoren. Von zentraler Bedeutung sind regelmäßige Bewegung, angemessene Ernährungsweise und gesundes Körpergewicht. Die generelle pharmakologische Prävention mit Urso­deoxycholsäure (UDCA) wird nicht empfohlen. Bei starkem Gewichtsverlust, z.B. nach baria­trischer Operation, oder im Rahmen einer Reduktionsdiät ist die vor­übergehende prophylaktische Gabe von UDCA allerdings sinnvoll, erläutern Dr. ­Robert ­Holz von der Klinik für Innere Medizin II am Universitätsklinikum des Saarlandes in ­Homburg und Kollegen. Denn in der akuten Phase einer Gewichtsabnahme ist das Risiko für die Konkrementbildung erhöht.

Beim Abklären mutmaßlich biliär bedingter Schmerzen muss auf Ikterus, Fieber, Schüttelfrost und mögliche Symptome einer Pankreatitis geachtet werden. Die Labor­analyse sollte Gesamtbilirubin, Gamma-Glutamyltransferase (­γ-GT), alkalische Phosphatase (AP), die Lebertransaminasen AST und ALT, Lipase und Entzündungsparameter umfassen. Hinzu kommt eine transabdominelle Oberbauchsonographie, um Veränderungen von Gallenblase und Gallenwegen erfassen zu können. Das weitere Vorgehen hängt davon ab, wie wahrscheinlich das gleichzeitige Vorliegen von Cholezysto- und Choledocholithiasis ist, und ob Hinweise für Cholangitis oder biliäre Pankreatitis bestehen.

Es liegt in der Familie

Eine Sonderform der Cholelithiasis ist das Low-Phospholipid-Associated-Cholelithiasis-(LPAC)-Syndrome. Es beruht auf einer Variante des ABCB4-­Cholesterintransporters, wodurch der Phospholipidgehalt der Gallenflüssigkeit sinkt und das Risiko der Steinbildung deutlich steigt. Meist ist bereits ein erstgradig Verwandter betroffen. Die Patienten entwickeln vor dem 40. Lebensjahr eine symptomatische Cholelithiasis mit ­Sludge oder Mikrolithiasis in den Gallenwegen. Häufig treten auch nach Cholezystektomie Rezidive auf. Empfohlen wird für diese Patienten eine Steinprävention mit Ursodeoxycholsäure (UDCA).

Mitbetroffene Gallengänge werden zuerst saniert

Ein erweiterter extrahepatischer Gallengang in der Sonographie bei gleichzeitiger Hyperbilirubinämie und erhöhten Leberwerten (­γ-GT, AP, ALT, AST), Gallengangskonkrementen sowie klinische oder laborchemische Kriterien für eine aszendierende Cholangitis deuten auf eine hohe Wahrscheinlichkeit (> 50 %) für das gleichzeitige Bestehen von Cholezys­to- und Choledocho­lithiasis hin. Bei mittelhoher Wahrscheinlichkeit (5–50 %) sollte die Beteiligung des Gallengangs mittels Endo­sonographie oder Magnetresonanz-­Cholangio­pankreatikographie (MRCP) geklärt werden. Ist eine Gallengangsbeteiligung wahrscheinlich, folgt die endoskopische retrograde Cholangiographie (ERC) mit Sphinkterotomie und Steinextraktion beziehungsweise die Anlage einer ­Drainage. An die endoskopische Gallengangssanierung sollte sich die Cholezystektomie innerhalb von 72 Stunden anschließen. Die Kriterien, die für eine Cholangitis sprechen, fasst man in drei Gruppen zusammen:
  • klinische Symptome, z.B. Fieber und Schüttelfrost, sowie laborchemische Entzündungsparameter wie Leukozytose und Erhöhung des ­C-reaktiven Proteins 
  • sonographischer Nachweis eines erweiterten Gallengangs (> 7 mm), von Konkrementen oder anderer Abflusshindernisse
  • erhöhte Cholestaseparameter wie Gesamtbilirubin, γ-GT, AP, ALT und AST
Treffen alle drei Kriterien zu, liegt mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit eine obstruktive Cholangitis vor, was eine ERC mit Sphinkterotomie und Steinextraktion bzw. Anlage einer ­Drainage erforderlich macht. Ist das dritte Kriterium nicht erfüllt, sollte eine Endo­sonographie oder MRCP folgen. Liegen keine Cholangitiskriterien vor, ist für die symptomatische Cholezystolithiasis die Cholezystektomie indiziert. In Fällen von biliärer Pankreatitis und Zeichen für Cholestase und/oder Cholangitis wird primär so rasch wie möglich eine ERC mit therapeutischer Zielsetzung durchgeführt. Lassen sich bei unkomplizierter, bereits abklingender biliärer Pankreatitis mittels Endosono oder MRCP keine Steine nachweisen, kann man auf die ERC verzichten. Auch für asymptomatische Gallensteinträger kann aufgrund eines bestehendenden Malignomrisikos eine Cholezystektomie in Betracht kommen. Das ist der Fall bei einer Porzellangallenblase, Gallensteinen mit mehr als 3 cm Durchmesser sowie bei Cholezystolithiasis und Gallenblasenpolypen ab 1 cm Größe. Patienten mit akuter Cholezystitis sollten innerhalb von 24 Stunden einer laparoskopischen Cholezyst­ektomie zugeführt werden, da dies mit einer geringeren Morbidität einhergeht, als wenn man zunächst antibiotisch behandelt und verzögert operiert.

Quelle: Holz R et al. internistische praxis 2022; 64: 588-598

Ist eine Gallengangsbeteiligung wahrscheinlich, folgt die endoskopische retrograde Cholangiographie (ERC) mit Sphinkterotomie und Steinextraktion beziehungsweise die Anlage einer ­Drainage. Ist eine Gallengangsbeteiligung wahrscheinlich, folgt die endoskopische retrograde Cholangiographie (ERC) mit Sphinkterotomie und Steinextraktion beziehungsweise die Anlage einer ­Drainage. © wikimedia/Nevit Dilmen
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