Die richtige Medikamentendosis bei Nierenschwäche ermitteln

Autor: Dr. Elke Ruchalla

Serum-Kreatinin ist kein geeigneter Parameter, um die richtige Dosis herauszufinden. Serum-Kreatinin ist kein geeigneter Parameter, um die richtige Dosis herauszufinden. © Rasi – stock.adobe.com

Wie dosiere ich die Medikamente beim Niereninsuffizienten? Trotz aller Einschränkungen liefert die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate für die meisten Arzneimittel noch die beste Annäherung. Doch auch bei der eGFR gilt es einiges zu beachten.

Die Nieren Ihres Patienten machen nicht mehr so richtig mit. Klar, dass Sie dann bei manchen Medikamenten die Dosis reduzieren müssen. Gehen Sie aber nicht so weit runter, dass die Substanz unwirksam wird. Wie finden Sie für diese Dosisanpassungen in der Praxis die richtige Formel?

Stets den Normbereich der Labormethode beachten

Das ist doch kein Problem, denken Sie vielleicht. Es muss ja in der Fachinfo stehen. Dort aber geben die Hersteller die verschiedensten Bezugsgrößen an, schreibt Sophie Zieschang vom Sana Klinikum Offenbach, etwa die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR), die geschätzte Kreatinin-Clearance (eCrCl) oder die Kreatininkonzentration im Serum.

Letztere ist eher ungeeignet, um die renale Funktion einzuschätzen. Die Niere muss schon ziemlich in den Seilen hängen, bevor das Serum-Kreatinin merklich ansteigt. Auch sollten Sie immer den Normbereich des jeweiligen laborchemischen Verfahrens beachten, denn neuere Messmethoden kommen oft zu geringeren Werten als die älteren. Zudem entsteht Kreatinin auch im Muskelstoffwechsel, der Serumspiegel hängt also von der Muskelmasse ab. Die Messung des Cystatin C wiederum ist muskelunabhängig, muss aber noch auf die Aussagekraft hin überprüft werden.

Verwendet man also die geschätzte Kreatinin-Clearance? Ermitteln lässt sich der Wert mit der Cockroft-Gault-Formel, die neben dem Krea­tinin weitere Parameter wie Alter, Geschlecht und Gewicht berücksichtigt. Die eCrCl überschätzt aber vor allem bei schwerer Insuffizienz (GFR < 30 ml/min) die renale Leis­tungsfähigkeit. Darüber hinaus ist sie bei Adipösen nur eingeschränkt verwertbar, da deren zusätzliche Masse vor allem aus Fett besteht.

Was berechnen bei akutem Nierenversagen?

Wenn die Niere ganz und gar dicht macht und der Patient anurisch ist, müssen Sie gar nicht mehr rechnen: Die GFR beträgt null. Für Risikomedikamente gilt äußerste Zurückhaltung, wenn möglich dosiert man anhand der gemessenen Serumspiegel. Antibiotika mit großer therapeutischer Breite dagegen sollte man bei Schwerkranken eher im oberen Dosisbereich geben.

In den letzten Jahren hat die eGFR an Popularität gewonnen, am häufigsten berechnet mit der MDRD*- oder der CKD-EPI**-Formel. Beide liefern das Ergebnis bezogen auf eine Körperoberfläche von 1,73 m2, ggf. muss man das Ergebnis also korrigieren. Am zuverlässigsten wäre die direkte Bestimmung der GFR im 24-Stunden-Sammelurin anhand von Substanzen, die die Niere nur glomerulär filtriert, die aber nicht resorbiert oder sezerniert werden. Diesen Aufwand betreibt man nur bei klinischen Studien.

Bei Älteren die Kreatinin-Clearance berechnen

Ersatzweise behilft man sich mit der berechneten (nicht geschätzten!) Kreatinin-Clearance. Diese Methode ist bei älteren Menschen > 75 Jahre, nephrotoxischen Medikamenten und Arzneimitteln mit geringer therapeutischer Breite indiziert.

*Modification of Diet in Renal Disease
**Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration

Quelle: Zieschang S. AVP 2020