Nie die Gedächtnisfunktion isoliert betrachten

Demenz-Screenings wie der Mini-Mental-Status-Test oder der DemTec decken leichte bis mittelschwere Gedächtnisstörungen nur unzureichend auf und sind daher nicht geeignet, schreiben die Experten. Auch den MoCA können sie nur eingeschränkt empfehlen. Er fällt zwar valider und sensitiver aus als die beiden o.g. Testverfahren, diskrete Kognitionsdefizite unterschätzt er aber ebenfalls. Das Gedächtnis ist niemals isoliert zu betrachten, sondern stets im Kontext anderer kognitiver Funktionen, der psychischen Befindlichkeit und des Verhaltens, heißt es in der Leitlinie. Entsprechend sollte die neuropsychologische Testung folgende Teilfunktionen berücksichtigen:

• Orientierung (örtlich-geografisch, zeitlich-kalendarisch, situativ, zur eigenen Person)
• Kurzzeit-Arbeitsgedächtnis (verbale und figurale Merkspannen, Lernen und verzögerter Abruf von z.B. Wortlisten)
• Langzeitgedächtnis (unmittelbare und um bis zu 30 min verzögerte Wiedergabe komplexer verbaler/figuraler Informationen)
• Altgedächtnis (Wiedergabe autobiografischer sowie öffentlicher Informationen aus versch. Lebensabschnitten, subjektiv relevantes Fachwissen)

In der Virtual Reality agieren und interagieren

Bei wiederholten Untersuchungen muss darauf geachtet werden, ob sich Testverfahren erneut einsetzen lassen. Wiederholungseffekte können nämlich die Interpretierbarkeit der Ergebnisse beeinflussen, warnen die Leitlinienautoren. Ergänzend sollten Informationen über Art und Ausmaß der Hirnschädigung (Anamnese, Bildgebung), potenzielle Defizite in Sprache, Wahrnehmung etc., subjektive Wünsche und Störungswahrnehmung des Betroffenen, Veränderungen in Affekt und Verhalten sowie weitere mögliche Funktionseinschränkungen evaluiert werden. Die Tools werden von den Patienten entweder klassisch mit Stift und Papier oder am Computer bearbeitet. Eine dritte Möglichkeit eröffnet sich nach und nach mit der Virtual Reality (VR). Mithilfe entsprechender Brillen oder speziellen Bildschirmen wird den Patienten dabei eine dreidimensionale Welt präsentiert, in der sie agieren und interagieren können. Einen großen Vorteil sehen die Experten vor allem darin, dass sich mit VR auch bisher schwer zu testende kognitive Funktionen erfassen lassen, etwa die visuell-räumliche Navigation. Laut einer Metaanalyse mit 14 Studien zum Thema korre­liert das neue Verfahren gut mit computergestützten Messmethoden.

Therapie

Je nach Schwere der Gedächtnisstörung kommen verschiedene Therapieansätze infrage.

Therapieempfehlungen nach Art und Schwere der Gedächtnisstörung
leichte bis mittelgradige Gedächtnisstörung	schwere Gedächtnisstörung / schwere Amnesie
spezifisches funktions- oder strategieorientiertes Training	Kompensationsstrategien
z.B. bildhafte Vorstellung mind. zehn Sitzungen (klin. Praxis)	Fokus bei schwerer Gedächtnisstörung, wenn Patient interessiert Ziel: Aktivitäten und Teilhabe verbessern z.B. Smartphone-Kalender
elektronische Erinnerungshilfen	domänenspezifisches Wissen und Alltagroutinen
als Kompensationsstrategie einbeziehen falls Patient interessiert z.B. Kalender-App im Smartphone	bei schwerer Amnesie fehlerarmes Lernen ermöglichen aktiven Abruf anregen (mit kurzem Abrufintervall starten und steigern, sog. Spaced Retrieval)

Als schwer amnestisch gilt, wer nach einem Intervall keine oder nur wenige Inhalte wiedergeben kann. Bei der Therapiewahl berücksichtigt werden muss auch, ob bzw. welche anderen kognitive Funktionen beeinträchtigt sind und ob Krankheitseinsicht besteht. Persönliche Ziele des Patienten und die Anforderungen in seinem Alltag inklusive einer Berufstätigkeit spielen ebenfalls eine wichtige Rolle. Bei leichten bis mittelgradigen Gedächtnisstörungen sprechen sich die Leitlinienautoren für ein kognitives Training aus. Ein Mindestmaß an längerfristiger Behaltensleistung vorausgesetzt, scheinen vor allem Personen mit besseren Aufmerksamkeits- und Arbeitsgedächtnisleistungen vom Training zu profitieren. Zudem hängt die Wirksamkeit an der Dosis, was 10–15 Sitzungen für signifikante Leistungsverbesserungen voraussetzt. Allerdings ist die Studienlage eher mäßig einzuordnen. Dieser setzten die Autoren jedoch den praktischen Nutzen entgegen: Das Training wird von den Patienten in der Regel gut akzeptiert und Risiken bestünden kaum.

Routinen aufbauen für Aktivitäten und Teilhabe

Bei Personen mit schwerer globaler Amnesie raten die Experten von einem funktionsorientierten Training ab. Wirksamkeitsnachweise bestünden dafür nicht. Diese Patienten sollten stattdessen Kompensationsstrategien erlernen, Techniken, die auf dem impliziten Gedächtnis beruhen. Für sie wurde beispielsweise das „Errorless Learning“ (fehlerarmes Lernen) entwickelt. Ziel ist, beim Abruf so gut wie möglich Fehler zu verhindern, wobei zunächst sehr kurze Abrufintervalle gewählt werden. Darauf aufbauend verlängert man die Zeitspanne zwischen Lernen und Abruf immer weiter (sog. Spaced Retrievel). Diese Methode lässt sich auch bei Menschen mit schweren Gedächtnisstörungen einsetzen. In der Arbeit mit ihnen kommt es primär nicht darauf an, die Gedächtnisleistung als „Körperfunktion“ zu verbessern, sondern für sie selbst relevante Informationen zu vermitteln bzw. Routinen aufzubauen, die ihnen wieder Aktivitäten und Teilhabe ermöglichen. Zur Einordnung sollte auch im Zusammenhang mit Errorless Learning und Spaced Retrieval darauf hingewiesen werden, dass Studienergebnisse widersprüchlich sind. In den letzten Jahren stieg der Anteil der Nutzung mobiler Endgeräte in einigen Studien auf über 80 %. Die meisten Smartphones besitzen vorinstallierte Kalender, die dafür verwendet werden können. Mittlerweile gibt es aber auch zahlreiche Apps, die mit Alarmen als Erinnerungsstützen arbeiten, um beispielsweise an die Medikamenteneinnahme oder ans Trinken zu erinnern. Auf der anderen Seite sind neue, tragbare Kamerasysteme „im Kommen“, die in jüngster Zeit ausführlich untersucht wurden.

Mit deren Hilfe sollen autobiografische episodische Erinnerungen an wichtige Erlebnisse verbessert werden. Egal, welches System verwendet wird: Um die Patienten ausreichend zu motivieren, kommt es natürlich darauf an, dass die zu erinnernde Tätigkeit persönlich relevant ist. Kleinen „Startschwierigkeiten“ im Umgang mit den Gadgets lassen sich begegnen, indem die Hilfsmittel zuvor besprochen und geübt werden. Und spätestens seit der DGSVO ist bekannt: Aufklärung über Datenschutz und -sicherheit nicht vergessen.

Quelle: S2e-Leitlinie Diagnostik und Therapie von Gedächtnisstörungen bei neurologischen Erkrankungen, AWMF-Registernummer 030/124; www.awmf.org