Die aktuelle europäische Leitlinie unterscheidet bei PAH zwischen Patienten mit und ohne kardio­pulmonale Komorbiditäten. Für Letztere sind die Empfehlungen zur Pharmako­therapie sehr klar – initiale Zweierkombi bei niedrigem bis intermediärem Risiko, bei hohem Risiko ergänzt um ein injizierbares Prosta­zyklinanalogon. Wachsweich wird es dagegen, wenn der Patient kardio­pulmonale Grunderkrankungen mitbringt. Bei unzureichender Evidenz rät die Leitlinie mit Empfehlungsstärke IIa (kann man erwägen) zur Monotherapie mit einem PDE5-Inhibitor oder Endothelinrezeptor­antagonisten. Laut PD Dr. ­Michael ­Halank vom Universitätsklinikum Dresden muss diese Gruppe weiter unterteilt werden in (Links-)Herz-, Lungen- und gemischten Phänotyp, weil sich die Patienten in vielerlei Hinsicht unterscheiden. 

• Der Herzphänotyp tritt Analysen des COMPERA*-Registers zufolge fast ausschliesslich bei älteren Frauen auf, die nie geraucht haben und eine akzeptable DLCO aufweisen (im Mittel > 55 %). 
• Zum kardiopulmonalen Phänotyp zählen vor allem männliche „Kampfraucher“ mit deutlich schlechterer DLCO (< 50 %). 
• Der Lungenphänotyp findet sich regelhaft bei (Ex)Rauchern, wobei die DLCO regelhaft < 45 % liegt, CT und Bodyplethysmografie aber unauffällig ausfallen.

Die schwere Diffusionseinschränkung identifiziert offenbar einen speziellen Subtyp von PAH-Patienten, bei denen die Erkrankung mit dem Rauchen assoziiert ist. Diese Patienten sprechen kaum auf PAH-Medikamente an und haben eine signifikant schlechtere Prognose als andere Subtypen. Eine Analyse von rund 1.300 COMPERA-Patienten zeigte eine Fünf-Jahres-Überlebensrate von gerade einmal 31 % beim Lungenphänotyp versus 84 % bei Patienten mit klassischer idiopathischer PAH. Dabei ist zwar zu berücksichtigen, dass Patienten mit Lungen­phänotyp wesentlich älter waren. Der Unterschied blieb aber auch nach entsprechender Korrektur bestehen. 

Wie man in der Praxis mit Patienten verfahren sollte, die sich nach langjähriger Raucherhistorie mit schwerer DLCO-Einschränkung und Hypoxämie bei normaler Lungenfunktion und unauffälligem ­HR-CT vorstellen, ist schwer zu beantworten. Dr. Halank startet häufig mit einem PDE5-Hemmer, räumte aber ein, dass diese Therapie oft rasch wieder beendet werden muss, weil die Hyp­oxämie darunter zunimmt. Eine Kombinationstherapie kommt für ihn definitiv nicht infrage.

*    Comparative, Prospective Registry of Newly Initiated Therapies for Pulmonary Hypertension

Kongressbericht: 63. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin