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Leberzirrhose: Varizenblutung erkannt, Zeit für den Shunt

Autor: Dr. Dorothea Ranft

Bei Leberzirrhose sollte man frühzeitig die Implantation eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS) erwägen. Bei Leberzirrhose sollte man frühzeitig die Implantation eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS) erwägen. © Science Photo Library/Zephyr
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Eine Varizenblutung ist nach wie vor lebensbedrohlich – trotz aller Verbesserungen in der medikamentösen und endoskopischen Therapie. Die Anlage eines portosystemischen Shunts innerhalb von 72 Stunden kann die Prognose erheblich verbessern.

Die Gefahren der Leberzirrhose sind nicht zu unterschätzen: Denn die Hälfte der betroffenen Patienten hat schon zum Zeitpunkt der Diagnose Ösophagus- oder Fundusvarizen. Unbehandelt erleidet bis zu ein Drittel innerhalb von zwei Jahren eine obere gastrointestinale Blutung, an deren Folgen bis zu ein Fünftel innerhalb von sechs Wochen verstirbt.

Ohne medikamentöse Sekundärprophylaxe entwickeln zwei Drittel der Patienten ein Rezidiv, warnen Dr. Ulrike­ Hügel­ und Kollegen von der Universitätsklinik des Inselspitals Bern.

Zusätzlich zur ursächlichen Behandlung der Lebererkrankung wird allen Patienten mit viszeralen Varizen oder erhöhtem hepato-­venösem Druckgradienten (HVPG ≥ 10 mmHg) die Therapie mit einem nicht-selektiven Betablocker empfohlen. Große Varizen (> 5 mm) sollen endoskopisch ligiert werden.

Im Fall einer Blutung steht zunächst die hämodynamische Stabilisierung im Vordergrund – einschließlich medikamentöser Senkung des Pfortaderdrucks (Somatostatin oder -analoga). Danach sollen die Varizen innerhalb von zwölf Stunden mittels Bandligatur obliteriert werden.

Ein frühzeitig gesetzter Shunt ist dem Notfall-TIPS überlegen

Die Implantation eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS) ist die Methode der Wahl bei rezidivierenden oder therapieresistenten Varizenblutungen. Ist das Risiko für ein Versagen der konservativen Methoden hoch, wird sie immer häufiger bereits innerhalb von 72 Stunden nach der akuten Hämorrhagie eingesetzt – beispielsweise bei Patienten mit Child-Pugh-Score C < 14 bzw. B bei endoskopisch erkennbarer Blutung trotz vasoaktiver Medikation. Im Vergleich zur früher üblichen Notfallbehandlung senkt dieser „­early TIPS“ die Rezidiv­rate und verbessert die Überlebenschancen.

Außerdem wird die Anlage eines TIPS empfohlen, wenn Betablocker kontraindiziert sind oder Patienten trotz medikamentöser und endoskopischer Therapie eine Rezidivblutung entwickeln. Als weitere Indikation nennen die Autoren den therapierefraktären Aszites, bei dem der TIPS der Parazentese überlegen ist. Wegen des Risikos eines postinterventionellen Leberversagens eignen sich Patienten mit schlechter Organfunktion dafür aber nicht.

Vorteile bietet der portosystemische Shunt auch bei gastralen Varizenblutungen, die zwar seltener auftreten als ösophageale, aber mit einer höheren Mortalität verbunden sind. Therapieresistente akute Hämorrhagien lassen sich in 90 % der Fälle mittels TIPS stillen. In der Sekundärprophylaxe gastraler Blutungen hat sich die Gefäßbrücke ebenfalls bewährt: In einer randomisierten kontrollierten Studie erlitten mit transjugulärem Shunt nur 11 % der Patienten ein Rezidiv – im Vergleich zu 38 % nach endoskopischer ­Therapie.

Als häufigste Komplikation der Anlage eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts droht eine hepatische Enzephalopathie, die sich aber meistens erfolgreich behandeln lässt (eiweißarme Diät, Lactulose). Außerdem kann die intrahepatische Blutumleitung eine akute Kreislaufdekompensation auslösen. Auch wenn dies eher selten geschieht, sollten Patienten mit eingeschränkter rechtsventrikulärer Funktion daher keinen TIPS erhalten. Zu den weiteren Kontraindikationen zählen beispielsweise terminale Leberinsuffizienz und dilatierte Gallenwege.

Kontraindikationen für den TIPS

absolut:

  • Rechtsherzinsuffizienz bzw. globale Herzinsuffizienz, Trikuspidalinsuffizienz, ausgeprägte pulmonale Hypertonie (mPAP > 45 mmHg)
  • Dilatation der intrahepatischen Gallenwege bzw. nicht behandelte biliäre Obstruktion
  • multiple Leberzysten, ausgedehnte Lebertumoren
  • unkontrollierte systemische Infektion
  • terminale Leberinsuffizienz

relativ:

  • moderate pulmonale Hypertonie (mPAP > 35 mmHg)
  • schwere Gerinnungsstörung bzw. Thrombozytopenie (< 20.000/mm³)
  • spontane hepatische Enzephalopathie in der Anamnese
  • insulinpflichtiger Diabetes und Alter ≥ 70 Jahre
  • zentraler Lebertumor

Einbringen des Stents erfolgt unter Ultraschallkontrolle

Die Anlage des TIPS erfolgt mittels Katheter über einen transjugulären Zugang. Mithilfe einer Punktionsnadel wird unter sonographischer Kontrolle eine Verbindung zwischen einer Lebervene und einem Ast der Pfortader geschaffen. Durch die Nadel lässt sich ein Führungsdraht bis in die V. mesenterica superior oder die V. lienalis vorschieben. Anschließend wird ein Katheter eingebracht, der eine Kontrastmitteldarstellung der Pfortadergefäße nebst etwaiger Umgehungskreisläufe ebenso ermöglicht wie die Kontrolle der Druckverhältnisse. Schließlich schiebt man einen Stent in den neu geschaffenen Kanal vor und dilatiert so lange mit einem Ballon, bis der portosystemische Druckgradient unter 12 mmHg liegt.

Quelle: Vogel U et al. Swiss Med Forum 2020; 20: 286-291; DOI: 10.4414/smf.2020.08494


In diesem Fall war eine ösophageale Blutung der Grund für die TIPS-Anlage. In diesem Fall war eine ösophageale Blutung der Grund für die TIPS-Anlage. © Science Photo Library/Zephyr
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