Rund die Hälfte der etwa 600 Lymphknoten im Körper liegt zwar im Kopf-Hals-Bereich, doch auch im Abdomen finden sich Stationen wie die Nll. coeliaci oder Nll. mesenterici. Wie alle Lymphknoten spielen sie eine Rolle bei infektiösen und malignen Erkrankungen.

Generalisierte Adenopathie spricht für malignes Lymphom

Das erste differenzialdiagnostisch relevante Kriterium bei einer Lymphknotenschwellung im Abdomen ist, ob die Adenopathie lokalisiert oder generalisiert besteht, erklärte Dr. ­Elda ­Staccioli vom Diakonissen-Krankenhaus Dresden. Eine generalisierte Lymphknotenschwellung ist vor allem verdächtig auf ein malignes Lymphom. Durch Immunphänotypisierung im peripheren Blut kann diese Diagnose oft schon bestätigt werden. Alternative Ursachen einer generalisierten Lymphadenopathie sind beispielsweise entzündliche oder autoimmune Erkrankungen wie Lymphadenitis mesenterialis oder Sarkoidose. 

Eine einzelne Lymph­adenopathie deutet auf pathologische Prozesse im jeweiligen tributären Gebiet hin und wird in den meisten Fällen zunächst sonografisch abgeklärt. So muss man bei geschwollenen peripankreatischen Lymphknoten an eine Pankreasneoplasie oder eine chronische Pankreatitis denken. Der Verdacht wird weiter mittels Endosonografie abgeklärt.

Bei einer lokalisierten mesenterialen Lymphadenopathie sollte man ebenfalls nach soliden Tumoren im Tributargebiet suchen, die sonografisch meist gut sichtbar sind. Hodentumore, Tumore des Beckens und Melanome kommen als Ursache für geschwollene retroperitoneale Lymphknoten in Betracht.

Die Größe des Lymphknotens allein lässt keinen Rückschluss auf die Dignität zu. Doch der Ultraschall in Kombination mit der Farbduplex-Sonografie besitzt eine hohe Sensitivität und Spezifität in der Differenzierung zwischen maligner und benigner Lymphadenopathie. Auch eine ovalere Form des Knotens, beziffert durch den Solbiati-Index, gibt wertvolle Hinweise: Ein Verhältnis von Länge zu Breite des Lymphknotens ≤ 2 gilt als Hinweis auf Malignität. Denn normalerweise ist ein Lymphknoten deutlich länger als breit. Bei einer malignen Infiltration nimmt die Breite zu. Als weiteres sonomorphologisches Kriterium nannte Dr. Staccioli das Hiluszeichen, das bei etwa 80 % aller Lymphknotenmetastasen fehlt.

Normale Lymphknoten sind deutlich länger als breit

Durch maligne Infiltrationen kann sich der Kortex auch exzentrisch oder konzentrisch verbreitern. Auf Malignität weisen außerdem Kapseldurchbruch, Nekrosen, ein Resistive-Index (RI) > 0,8, echoarme Areale und entzündliche Einschmelzungen hin. Auch der Verlauf der Hilusgefäße erlaubt, maligne Lymphknoten von reaktiven abzugrenzen. 

Gerade verlaufende Gefäße ohne oder (bei Hypervaskularisation) mit Seitenästen zur Peripherie hin sprechen für einen reaktiven entzündlichen Prozess, während ein krummer Verlauf, aberrant einsprießende Gefäße, Perfusionsausfälle und subkapsuläre Gefäße für Malignität sprechen.

Wann sollte man einen Lymphknoten im Abdomen punktieren? Um Therapiekonzepte bei soliden Tumoren festzulegen, besteht selten eine Indikation für eine Lymphknotenpunktion. Hier orientiert man sich meist an bildmorphologischen Kriterien in CT, MRT oder Endosonografie. Hauptindikation für eine Punktion ist, wenn ein Verdacht auf ein Lymphom im Abdomen besteht, aber eine periphere Lymphadenopathie fehlt. Für eine schnelle Diagnose bleibt dann keine andere Möglichkeit, als den abdominalen Lymphknoten ultraschallgesteuert transkutan zu punktieren. Wenn man dabei ausreichend Material gewinnt, kann dem Patienten eine chirurgische Intervention erspart werden.

Sonografisch gesteuerte Punktion geht schnell

Die sonografisch gesteuerte Punktion ist eine einfache und kurze Bed-side-Prozedur, die auch bei schwerkranken Patienten anwendbar ist, betonte Dr. Staccioli. Das Verfahren bringt keine Strahlenbelastung mit sich, birgt aber ein geringes Risiko der Verletzung von Dickdarm und vaskulären Strukturen. Schwierig ist sie zudem bei adipösen oder mangelhaft kooperativen Patienten. Ossäre Läsionen bleiben die Domäne der CT-gestützten Punktion.

Die CT wird auch als Standardverfahren zum Staging bei allen gastrointestinalen Tumoren eingesetzt, um das Ausmaß der Lymphadenopathie exakt zu erfassen. Beim Rektumkarzinom bedarf es zusätzlich eines Becken-MRTs. Bei Lymphomen wird dagegen häufig eine FDG-PET-CT durchgeführt.

Kongressbericht: Viszeralmedizin 2022