Der Nachweis eines persistierenden Foramen ovale (PFO) bei kryptogenem Schlaganfall heißt noch lange nicht, dass es sich um einen Fall von paradoxer Embolie handelt, betonte Professor Dr. David Thaler, Tufts Medical Center Boston. „Etwa die Hälfte aller PFO, die Sie bei Patienten mit Schlaganfall ungeklärter Ursache finden, sind Zufallsbefunde ohne kausale Bedeutung.“ 

Rezidive kommen beim PFO-Schlaganfall seltener vor

Der RoPE*-Score hilft abzuschätzen, wie wahrscheinlich ein ursächlicher Zusammenhang vorliegt. Er kalkuliert dies anhand individueller Risikofaktoren. Bei einem unter 30-Jährigen ohne jeglichen Risikofaktor und mit kortikalem Infarktnachweis beispielsweise ist ein vorhandenes PFO in 90 % der Fälle verantwortlich für das embolische Ereignis. 

„Es wäre aber falsch anzunehmen, man wüsste, wer ein Hochrisiko-PFO hat, nur weil man den RoPE-Score kennt“, warnte Prof. Thaler. RoPE funktioniert da anders als z.B. der CHA2DS2-VASc-Score bei Vorhofflimmern, der eine echte Stratifizierung erlaubt und das Schlaganfallrisiko präzise vorhersagt. RoPE ähnelt mehr dem EKG – er hilft bei der Diagnose, mehr nicht. 

Tatsächlich geht das Rezidivrisiko mit ansteigendem Score sogar herunter. Das liegt schlicht daran, dass Rezidive beim PFO-Schlaganfall seltener vorkommen als bei anderen kryptogenen Ereignissen. Um das individuelle Risiko abzuschätzen, braucht es mehr als den RoPE-Score, z.B. den Nachweis eines flottierenden Thrombus, eines Septumaneurysmas oder einer Lungenembolie, die allesamt die Gefahr erhöhen. Zudem sind große Shunts brisanter als kleine.

Prof. Thalers Team hat kürzlich untersucht, ob sich am RoPE-Score ablesen lässt, wer vom Verschluss eines entdeckten PFO profitiert. Dazu führten die Experten eine auf individuellen Patientendaten basierende Metaanalyse der ersten drei randomisierten Studien zum PFO-Verschluss durch. Heraus kam: Betroffenen mit den höchsten Scores (≥ 7) ersparte der Okkluder ungefähr 70 % der künftigen Schlaganfälle, die unter rein medikamentöser Therapie aufgetreten wären. 

Der Neurologe befürwortete den Verschluss bei Patienten mit guter Lebenserwartung und bei denen, die zusätzlich zum Insult auch eine Lungenembolie erlitten haben, weil dies mit einem eminent hohen Risiko weiterer neurologischer Komplikationen einhergeht. Grundsätzlich kommt es auf eine gute interdisziplinäre Kooperation an. Kardiologen sollten Neurologen bei der Ursachensuche eines Schlaganfalls beteiligen.

Die amerikanische Arzneimittelbehörde FDA hat die Okkluder vorwiegend für Patienten bis 60 Jahre zugelassen, „aber nichts lässt das PFO weggehen, wenn man 61 Jahre alt wird“, so Prof. Thaler. „Warum glauben wir eigentlich, dass PFO-assoziierte Schlaganfälle ein Problem junger Menschen darstellen?“ Natürlich sind PFO bei Jüngeren für einen größeren Anteil von ischämischen Ereignissen verantwortlich, aber nur, weil sich im Alter andere Ursachen in den Vordergrund schieben.

* Risk of Paradoxical Embolism

Kongressbericht: ESC Congress 2021 – The Digital Experience