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Myopathie-Diagnostik Muskelschwäche mit Potenzial

Autor: Dr. Dorothea Ranft

Charakteristisch für die Muskeldystrophie ist, dass der Muskel (lila) durch Fettgewebe (schwarz) ersetzt wird. Charakteristisch für die Muskeldystrophie ist, dass der Muskel (lila) durch Fettgewebe (schwarz) ersetzt wird. © Science Photo Library/Landmann, Patrick
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Hereditäre Myopathien lassen sich inzwischen oft ohne Biopsie molekulargenetisch detektieren. Auch bei anderen Formen der Muskelerkrankung beschleunigt moderne Diagnostik den Nachweis.

Das führende Symptom verschiedenster Myopathien ist die Muskelschwäche. Fragen nach Lokalisation, Verlauf und Ausmaß helfen bei der Einordnung. So ist es wichtig zu wissen, wann die Beschwerden begonnen haben, ob sie attackenförmig auftreten oder langsam progredieren und wie stark sie den Patienten behindern, heißt es in der neuen S1-Leitlinie zur Dia­gnostik von Myopathien.

Typisch sind muskelkaterähnliche Schmerzen tief im Inneren der großen Extremitätenmuskeln. Belastungsabhängige Beschwerden und Braunfärbung des Urins (Myoglobinurie) sprechen für eine metabolische Ursache. Zu den weiteren potenziellen Auslösern zählen toxische Effekte (Alkohol, Drogen), Arzneimittelnebenwirkungen (Checkpoint-Inhibitoren etc.) und endokrine Störungen (s. Kasten).

Beispiele für erworbene Myopathien
MuskelerkrankungUrsache
Myositisimmunogen: Dermatomyositis, Polymyositis, Einschlusskörpermyositis
viral: Coxsackie, Influenza, EBV
Toxische Myopathiemedikamentös: Statine, serotonerge Substanzen, Amiodaron
Suchtmittel: Alkohol, Heroin, Kokain
Endokrine MyopathieSchilddrüse: Thyreotoxikose, Hypothyreose, Hypoparathyreoidismus
Nebenniere: Steroidmyopathie
Critical-Illness-Myopathieintensivmedizinische Therapie etc.

Kniebeugen können leichte Paresen entlarven

Myopathisch bedingte Paresen der Extremitäten manifestieren sich proximal meist stärker als distal. Leichte Formen lassen sich mit einfachen Tests erkennen (z.B. Kniebeuge, auf den Stuhl steigen, Hacken-/Zehengang). Zudem ist mit einer Beteiligung der mimischen, extraokulären und oropharyngealen Muskulatur zu rechnen (Facies myopathica, Ptosis, Dysphagie etc.). Aufgrund des Verteilungsmusters der Muskelschwäche können verschiedene Syndrome unterschieden werden, z.B. Gliedergürtel-, distaler myopathischer oder okulopharyngealer Typus. Labordiagnostisch steht die Bestimmung der Kreatinkinase (CK) an erster Stelle. Eine anhaltende Erhöhung nach körperlicher Schonung weist auf eine Myopathie hin, aber ein normaler Wert schließt diese nicht aus. Auch bei einer neurogenen Muskelschwäche finden sich oft gesteigerte Enzymspiegel, sie überschreiten aber selten das Zehnfache der Norm. Der Verdacht auf eine Myopathie sollte stets mit einer EMG-Untersuchung mit Nadelelektroden abgeklärt werden. Diese ermöglicht eine Differenzierung zwischen neurogenen und primär muskulären Pathologien und erlaubt zudem den Nachweis einer Myotonie. Außerdem empfehlen die Leitlinienautoren um Professor Dr. Marcus Deschauer, TU München, in ihrem für die DGN* erstellten Regelwerk den routinemäßigen Einsatz von Neurographie und repetitiver Serienreizung. Denn damit lässt sich eine Schädigung peripherer Nerven bzw. der neuromuskulären Übertragung ausschließen. Das wichtigste bildgebende Verfahren in der Myopathiediagnostik ist heute die MRT. Die Untersuchung zeigt, welche Muskeln erkrankt sind und erlaubt Rückschlüsse auf die Genese (entzündlich vs. degenerativ). Außerdem hilft sie bei der Auswahl des optimalen Areals für eine Biopsie. Patienten mit Kontraindikationen für eine MRT (z.B. inkompatibler Schrittmacher) können mittels CT untersucht werden. Die Aufnahmen machen neben dem Befallsmuster auch intramuskuläre Verkalkungen sichtbar. Eine Myosonographie eignet sich vor allem für Kinder, kann aber auch bei Erwachsenen sinnvoll sein, beispielsweise zum Nachweis von Atrophien und Hypertrophien. Die Biopsie besitzt in der Detektion metabolischer Muskelerkrankungen nach wie vor einen hohen Stellenwert. Die Verdachtsdiagnose einer immunogenen Myositis wird in der Regel ebenfalls mit einer Gewebeprobe gesichert. Zahlreiche hereditäre Myopathien hingegen lassen sich inzwischen molekulargenetisch nachweisen, sodass auf eine invasive Untersuchung immer häufiger verzichtet werden kann. Wenn sich aber trotz klinischen Verdachts keine Erbgutveränderung ermitteln lässt, ist die Biopsie weiterhin indiziert. Bei Genvarianten unklarer Signifikanz kann sie die Einschätzung der Pathogenität erleichtern. Als Entnahmestelle für die Gewebeprobe eignen sich erkrankte Muskeln ohne vollständige fettige Transformation. Dabei ist eine Dia­gnostik unter immunsuppressiver Medikation oder kurz nach einer Rhabdomyo­lyse (< 28 Tage) möglichst zu vermeiden.

Entnommenes Gewebestück muss ausreichend groß sein

In den ersten Wochen nach einer Nadel-EMG kann die Biopsie aus einem untersuchten Muskel zu falsch positiven Resultaten führen. Das mittels offener Biopsie gewonnene Gewebestück muss ausreichend groß sein und in einem Speziallabor aufbereitet werden. Neben der histologischen und ggf. immunhistologischen Analyse sollen auch elektronenmikroskopische Untersuchungen möglich sein. Außerdem muss genügend Material für Western-Blot-Tests, enzymatische Messungen und eine DNA-Extraktion zur Verfügung stehen.

Immer mehr Ansatzpunkte für spezifische Therapien

Die molekulargenetische Diagnostik gewinnt auch aus therapeutischer Sicht zunehmend an Bedeutung, da sich immer mehr Ansatzpunkte für eine spezifische Behandlung ergeben. Inzwischen sind myopathie-auslösende Defekte in 300 Genen bekannt. Bei mutmaßlich hereditären Erkrankungen ermöglichen leistungsstarke Hochdurchsatzverfahren (next generation sequen­cing) die gleichzeitige Analyse vieler ursächlich infrage kommender Gene. Auch eine Untersuchung nahezu aller für Proteine kodierenden Genabschnitte (Exom-Analyse) ist möglich.

* Deutsche Gesellschaft für Neurologie

Quelle: S1-Leitlinie „Diagnostik von Myopathien“, AWMF-Registernummer 030-115

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