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Nierenarterienstenose: Endovaskuläre Intervention lohnt nur in schweren Fällen

Autor: Dr. Angelika Bischoff

Ist die renale Perfusion eingeschränkt, kann dies zu einem Lungenödem oder Nierenversagen führen. Ist die renale Perfusion eingeschränkt, kann dies zu einem Lungenödem oder Nierenversagen führen. © Science Photo Libray/CNRI
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Etwa 1–5 % aller Hypertoniepatienten weisen eine Nierenarterienstenose auf. Diese ist fast immer atherosklerotisch bedingt. Das Gefäß zu dilatieren, gelingt zwar meist. Trotzdem lohnt sich die Intervention höchstens für die ganz schweren Fälle.

Den Blutdruck tangiert eine Nierenarterienstenose nur, wenn das Gefäß so stark verengt ist, dass die renale Perfusion beeinträchtigt wird. Denn auf diesem Weg wird das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) aktiviert. Damit muss man wahrscheinlich bei einer Stenose ab ca. 60–70 % rechnen, schreibt Professor Dr. ­Tomas Lenz­ vom KfH-Nierenzentrum Ludwigshafen.

Eine Stenose an der Nierenarterie kann sich progredient bis zu einem kompletten Verschluss entwickeln. Viele Patienten weisen gleichzeitig eine schwere periphere arterielle Verschlusskrankheit oder Aorten­aneurysmen auf. Betrifft die Nierenarterienstenose beide Seiten, was bei einem Viertel bis zur Hälfte der Patienten der Fall ist, drohen vermehrt hypertensive Entgleisungen mit schweren Komplikationen wie Wasserretention mit Lungenödem oder Nierenversagen.

In den letzten Jahren haben sich die bildgebenden Verfahren weiterentwickelt. Etabliert sind heute die nicht-invasive Duplexsonographie sowie die CT- oder MR-Angiographie, die im Vergleich zum Goldstandard – der direkten Arteriographie (meist digitale Subtraktionsangiographie) – weniger invasiv sind. Durch die neuen diagnostischen Möglichkeiten hat man auch mehr Nierenarterienstenosen festgestellt, sodass immer mehr Interventionen durchgeführt wurden.

Therapeutisch liegt es nahe, das Gefäßlumen wiederherzustellen. Aus diesem Grund hat sich vor Jahren die katheterbasierte Angio­plastie etabliert. Mit dem Verfahren lassen sich 90 % der Nierenarterien rekanalisieren. Es bietet zudem die Möglichkeit, durch Anlage von Gefäßstents das Risiko für Rezidivstenosen zu senken.

Doch zahlreiche Studien, die den Effekt von Interventionen mit dem einer rein medikamentösen Therapie verglichen haben, sorgten für Ernüchterung. Es zeigte sich in Metaanalysen kein signifikanter Vorteil der Intervention, was die Einstellung des Blutdrucks, die Entwicklung der Nierenfunktion oder die kardiovaskuläre Ereignisrate bzw. Mortalität stabiler Patienten betrifft.

Als Ultima Ratio z.B. im Falle einer beidseitigen Stenose

Nur bestimmte Subgruppen profitierten: Patienten mit doppelseitiger Nierenarterienstenose und schwerer Niereninsuffizienz, therapierefraktärer Hypertonie und/oder Lungenödem. Bei ihnen konnte eine endovaskuläre Revaskularisierung das Ereignisrisiko senken. Nur bei solchen Patienten erscheint es heute gerechtfertigt, als Ultima Ratio eine revaskularisierende Maßnahme durchzuführen.

Bei jedem Zweiten war das Lumen nicht so stark eingeengt

Die Zahl durchgeführter Interventionen bei Nierenarterienstenose hat in Deutschland und den USA deutlich abgenommen, nachdem diese Ergebnisse bekannt geworden waren.

Es gibt jedoch auch Kritikpunkte an den Studien, die es schwierig machen, den Stellenwert der endovaskulären Therapie abschließend zu bewerten: Dazu gehören Protokoll­änderungen während der Studie, der Ausschluss schwerkranker Patienten mit resistenter Hypertonie und fortgeschrittener Niereninsuffizienz und die Tatsache, dass etwa die Hälfte der Patienten eine Stenose mit < 70 % Lumenein­engung aufwies, deren hämodynamische Relevanz fragwürdig ist.

Deshalb überrascht es eigentlich nicht, dass die Intervention der konservativen Therapie nicht überlegen war, schreibt Lenz. Was man aus den Studien aber sicher ableiten kann: Klinisch stabile Patienten mit unkritischer Stenose – selbst wenn diese höhergradig ist – und gut eingestelltem Hypertonus brauchen keinen Eingriff.

Eine optimale medikamentöse Therapie zur Senkung des kardio­vaskulären Risikos und zur Vermeidung einer ischämischen Nephropathie steht daher bei der Behandlung im Mittelpunkt. Die Maßnahmen zur kardiovaskulären Risiko­reduktion bei renovaskulärer Hypertonie entsprechen denen, die man auch sonst bei Hypertonie und/oder Atherosklerose anwendet: Risikofaktormanagement, Antihypertensiva (bevorzugt RAAS-Blocker) unter regelmäßiger Kontrolle der Nierenfunktion, Thrombozytenfunktionshemmer, Statine. Schon durch eine optimierte Therapie in diesem Sinne kann das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko halbiert werden.

Nach der Revaskularisation weiter Tabletten schlucken

Eine klinische Verlaufsbeobachtung dient dazu, Patienten rechtzeitig zu identifizieren, deren Zustand sich aufgrund der Nierenarterienstenose so verschlechtert, dass doch an eine Intervention gedacht werden muss. Der Nutzen regelmäßiger duplexsonographischer Kontrolluntersuchungen im Rahmen der Verlaufsbeobachtung ist unklar. Für den Fall, dass doch eine Intervention erfolgt, muss die risikoreduzierende Medikation danach fortgeführt werden.

Quelle: Lenz T. Internist 2021; 62: 252-262; DOI: 10.1007/s00108-020-00935-5

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