Omarthrose: Insbesondere jüngere Patienten profitieren von gelenkerhaltenden Maßnahmen

Autor: Dr. Alexandra Bischoff

Diese Schulter (links) weist im Vergleich zu einer gesunden Schulter (rechts) typische Arthrosezeichen auf: Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale Sklerosierungen und osteophytäre Anbauten. © wikimedia/Hellerhoff

Die Omarthrose wird primär konservativ behandelt. Gelingt dieser Ansatz nicht, benötigen vor allem jüngere Patienten oft einen operativen Eingriff. Der Einsatz einer Endoprothese führt bei ihnen meist nicht zum gewünschten Ergebnis, doch es gibt Alternativen.

Je nach Alter und Aktivitätsgrad hat die Arthrose des Glenohumeralgelenks (Omarthrose) eine Prävalenz von bis zu 33 %. Typische Symptome sind Schulterschmerzen, Schwellungen und eine eingeschränkte Gelenkfunktion.

Während die Ätiologie der primären Omarthrose unklar ist, entsteht die sekundäre Form meist infolge einer Fraktur, Luxation, Operation oder systemischen Grund­erkrankung (z.B. rheumatoide Arthritis). Anhand der klinischen und radiologischen Diagnostik müssen mögliche Begleitpathologien des Schultergelenks abgeklärt werden, die für das therapeutische Vorgehen relevant sind.

Die konservative Behandlung zielt darauf ab, die Schmerzsymptomatik zu lindern und die Gelenkfunktion zu verbessern, schreiben Dr. Julian­ Mehl und seine Kollegen vom Klinikum rechts der Isar der TU München. Dabei sollten möglichst verschiedene Ansätze kombiniert werden. Als orale medikamentöse Therapie eignen sich NSAR und COX-2-Hemmer. Mit ihrer antiphlogistischen Wirkung können diese die chronische Entzündung im Gelenk bremsen. Allerdings sollten beide Substanzgruppen wegen möglicher Nebenwirkungen nicht längerfristig eingenommen werden.

Als physikalische Maßnahmen zur Behandlung der Omarthrose stehen Krankengymnastik, manuelle Therapie, Elektrotherapie oder Akupunktur zur Verfügung. Die Evidenzlage ist zwar gering, aber für andere degenerative Pathologien im Schultergelenk wurde eine anhaltende Schmerzreduktion und Verbesserung der Gelenkfunktion bereits gezeigt. Deshalb empfehlen die Autoren die Physiotherapie vor allem bei jungen Patienten. Der Fokus sollte dabei neben der Beweglichkeit vor allem auf die Zentrierung gelegt werden.

Hyaluronsäurespritze scheint Steroiden langfristig überlegen

Eine weitere Form der konservativen Therapie ist die intraartikuläre Injektion von Kortikosteroiden. Sie hat gegenüber der oralen Einnahme den Vorteil, dass deutlich weniger systemische Nebenwirkungen auftreten. Die Anwendung sollte jedoch nicht häufiger als alle drei Monate wiederholt werden.

Als Alternative zur Steroid-Spritze hat in den letzten Jahren die intraartikuläre Applikation von Hyaluronsäure an Bedeutung gewonnen. Denn deren langfristiger Effekt scheint einer Kortikoidinjektion deutlich überlegen zu sein. Sie kommt deshalb als konservative Option für ausgewählte Patienten mit Omarthrose infrage, schreiben die Autoren. Allerdings muss die Evidenzlage noch verbessert werden. Auch plättchenreiches Plasma wird inzwischen vermehrt eingesetzt, valide Daten zum Schultergelenk fehlen allerdings noch.

Wenn die konservative Therapie misslingt, ist die nächste Option oft eine Hemi- oder Totalendoprothese. Gerade bei jüngeren Patienten lassen sich damit oft keine befriedigenden Ergebnisse erzielen. Alternativ setzt man deshalb zunehmend auf gelenkerhaltende Eingriffe. Mit dem arthroskopischen Débridement lassen sich Studien zufolge insbesondere bei jüngeren Patienten gute kurz- und mittelfristige Ergebnisse erzielen.

Débridement kann Prothese jahrelang hinauszögern

Jedoch mangelt es an Daten zu Langzeitergebnissen, weshalb aktuell keine konkrete Empfehlung ausgesprochen werden kann, schreiben Dr. Marc-Frederic Pastor und seine Kollegen von der Orthopädischen Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover im Diakovere Annastift.

Eine Sonderstellung hat das „comprehensive arthroscopic management“ als extensives glenohumerales Débridement. In einer Studie konnte kürzlich gezeigt werden, dass sich mit diesem Vorgehen eine Endoprothese bei einem Großteil der Patienten (77 %) über mehrere Jahre hinauszögern ließ. Dabei wurden bestimmte negative Prädiktoren (Glenoidtyp B2/C, Gelenkspalt < 2 mm, sehr niedriger präoperativer ASES-Score) identifiziert. Diese hängen offenbar mit der Progression bis zu einer Totalendoprothese zusammen.

Azelluläre Spenderhaut als Ergänzung zur Wundtoilette

Die Interposition eines azellulären humanen dermalen Allografts kann eine Ergänzung zum arthroskopischen Débridement sein. Aktuellen Studien zufolge scheint sich der Eingriff längerfristig sowohl hinsichtlich der Patientenzufriedenheit als auch der Schmerzreduktion zu lohnen.

Der partielle Humeruskopfersatz kommt in Betracht bei größeren chondralen Läsionen am Humeruskopf und intaktem Knorpel am Glenoid. Mit dem Eingriff (arthroskopisch oder offen) kann sowohl die Gelenkfunktion als auch die Schmerzsymptomatik nachhaltig verbessert werden. Vorangegangene Operation oder die gleichzeitige Behandlung von Begleitpathologien senken allerdings die Erfolgschancen. 

1. Mehl J et al. Orthopäde 2018; 47: 368-376
2. Pastor MF et al. Orthopäde 2018; 47: 377-382